Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia
Original Article

非气管内插管麻醉下全胸腔镜解剖性肺段切除的可行性及安全性分析

Zhihua Guo1,2,*, Wenlong Shao1,2,*, Weiqiang Yin1,2,*, Hanzhang Chen1,2, Xin Zhang1,2, Qinglong Dong3, Lixia Liang3, Wei Wang1,2, Guilin Peng1,2, Jianxing He1,2

1Department of Cardiothoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China;2Guangzhou Institute of Respiratory Disease & China State Key Laboratory of Respiratory Disease, Guangzhou 510120, China;3Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China

*These authors contributed equally in this study.

Corresponding to: Jianxing He, MD, PhD, FACS. Department of Cardiothoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, No. 151, Yanjiang Rd, Guangzhou 510120, China. Email: drjianxing.he@gmail.com.

目的: 探讨非气管内插管麻醉全胸腔镜(C-VATS)解剖性肺段切除治疗早期肺癌(T1N0M0)、肺转移瘤及肺良性疾病的可行性及安全性。

方法: 回顾性整理2011年7月至2013年11月，广州医科大学附属第一医院行非插管麻醉下C-VATS解剖性肺段切除术患者的临床资料，分析非气管内插管麻醉下C-VATS解剖性肺段切除术的可行性和安全性。

结果: 15例患者成功接受非气管内插管麻醉C-VATS解剖性肺段切除，其中男性4例，女性11例；平均年龄47(21~74)岁；腺癌10例，肺转移瘤1例，肺良性病变4例。切除部位包括：右上肺尖段2例，右下肺背段1例，右下肺基底段2例，左上肺舌段3例，左上肺尖段1例，左上肺尖前段2例，左上肺后段1例，左下肺基底段1例，左上肺尖后段1例，左上肺尖前段肺段切除及后段楔形切除1例。术中出血1例，胸腔镜下完成止血，未输血。全组无中转开胸，无围术期死亡，术后出血2例，无需输血，均治愈出院。原发性支气管肺癌患者病理分期均为ⅠA期，随访时间为4至19个月，未发现肿瘤复发、转移病例。全组手术时间平均为166 (range, 65~285) 分钟；术中出血量平均75 (range, 5~1450) mL；术后引胸腔引流量平均294 (range, 0~1165) mL，胸腔引流时间平均2 (0~5)天；术后住院天数平均5 (rang, 3~8)天。

结论: 非气管内插管麻醉下全胸腔镜肺段切除是安全可行的技术，可以选择性应用于治疗ⅠA期原发性支气管肺癌、转移瘤和肺部良性疾病的患者。

关键词： 电视辅助胸腔镜手术；肺段切除；肺癌

Submitted Jan 01, 2014. Accepted for publication Jan 06, 2014.

doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.01.06

肺癌是全球最常见的癌症，约占全球癌症病例的15%，占癌症死亡病例的28%[1]。肺癌也高居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第1位[2]。经开胸或胸腔镜手术切除，是早期非小细胞肺癌患者的首选治疗方法[3]。自20世纪90年代初以来，电视胸腔镜手术(VATS)在世界范围内得到飞速发展和迅速普及，其应用范围几乎涉及普胸外科的各个领域。与开胸手术相比，VATS手术切口小，无须切除或撑开肋骨，不会破坏患者的呼吸肌，从而使得患者的肺功能损失较小。而且，由于切口较小，患者术后疼痛较轻，利于排痰，减少术后肺部感染的发生率，也进一步降低了术后并发症的发生率[4]。胸腔镜肺叶切除术是胸腔镜技术在胸外科应用的代表手术方法。

随着影像学技术的发展，如高分辨计算机断层扫描(HRCT)和低剂量螺旋计算机断层扫描(CT)的广泛使用，使肺部性质未明小结节的检出率增加。肺段切除被认为可用于早期肺癌(T1N0M0)，转移瘤及小范围良性病变(如支气管扩张和结核)[5-8]。与肺叶切除术相比，肺段切除术在切除小结节的同时能更好地保留肺功能[9]。随着社会人口老龄化的加剧，部分患者常合并有心肺血管疾病，这类患者不能耐受肺叶切除术，因此肺段切除也被考虑用于治疗心肺功能差的原发性支气管肺癌患者[3]。

目前而言，气管插管全身麻醉单肺通气是普胸手术的标准麻醉方式。气管插管患者术后常诉喉部不适，以刺激性干咳为主，部分患者有咽喉部疼痛。而非气管内插管麻醉的方式可减少气管插管全身麻醉相关的并发症，多位学者已开始探索其在普胸手术中的应用。Dong等人报道非插管麻醉下行胸腔镜楔形切除术安全可行[10]。Chen 等人报道了285例非插管麻醉下行胸腔镜切除术(肺叶切除、肺段切除和楔形切除)的安全性及可行性[11] 。HUNG等人报道21例非插管麻醉下行肺段切除术，既可保存尽可能多的正常肺组织，还能减少肺功能的损失及插管全身麻醉的不良反应[12]。我们采用非气管插管麻醉行全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗15例，现就我们的初步经验，报道如下。

资料与方法

临床资料

回顾性分析了2011年7月至2013年11月进行非气管内插管麻醉下全胸腔镜解剖性肺段切除的患者。手术前所有患者均行胸部高分辨薄层增强CT检查和肺功能检查。对怀疑为肺部恶性肿瘤患者，需加做上中腹部CT、头部MRI、全身骨显像检查或行全身PCT检查，排除远处转移可能。术前麻醉评估要求患者ASAI~Ⅱ级，BMI<25，无明显气道分泌物和硬膜外穿刺禁忌证[11]。所有手术由同 一组胸外科医生和麻醉医生团队完成。主要观察指标包括手术时间，术中失血量，住院时间，胸腔引流量，胸管停留时间，肺段切除类型等。

肺段切除术适应证

1. 位置相对靠近肺门，不能行楔形切除的肺肿物；

2. 既往有肺癌肺叶手术切除史，考虑第二原发；

3. 既往有其他恶性肿瘤病史，肺单发肿物，术中冰冻切片不能区分原发性肺癌；

4. 肺部多发毛玻璃影，考虑不典型腺瘤样增生(AAH)，原位腺癌(AIS)或者微浸润腺癌(MIS)可能；

5. 手术患者合并心肺功能疾病，不能耐受肺叶切除术；

6. 肿瘤直径≤2厘米的周围型早期肺癌。

手术方法

麻醉实施：在静脉补液已经建立前提下，于胸段T6~7间隙置入硬膜外导管。在仰卧位下于硬外管注入2%利多卡因注射液2 mL，观察5分钟，无全脊麻表现，遂分次注入0.375%罗哌卡因注射液12 mL，手术开始前麻醉平面达到T2和T10之间。术中用丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注镇静镇痛，镇静深度BIS值维持在40~60之间。手术过程中，予面罩和鼻咽通气道辅助通气，吸入氧浓度FiO2 0.33。显示器被安装在患者头端的两侧，患者的体位多采用术侧向上、肺门及腰部垫高的方式，肺门及腰部垫高的好处是便于操作和使肋间隙进一步增宽。术者站在患者的前面，第一助手站在患者的背侧，第二助手则手扶镜子。第一切口作为观察孔，通常在腋前线第7或8肋间，必须注意如果胸部X线显示膈肌位置太高或不清楚时，宁可设置在较高点肋间，避免伤及腹腔器官。第二切口通常位于腋后线第7肋间，第三切口通常靠近病灶附近。其位置与前两切口在胸壁上呈三角形排列。所有切口均使用软性切口保护器作为手术通道管道。本中心胸腔镜手术均使用Stryker 1288 HD 3-Chip Camera / 1288 高清三晶片摄像系统及专门自行设计的内窥镜仪器。当胸腔镜从第一切口进入胸腔，首先是进行全胸腔探查，以排除不能手术切除，如胸膜转移癌或有转移的其他证据。然后取2毫升2%利多卡因在胸腔镜引导下局部阻滞胸腔内迷走神经，适量相同浓度利多卡因喷洒肺表面，以此减少牵拉肺组织引起的剧烈呛咳，保证手术于相对平稳状态下进行。

胸腔镜肺段切除以肺叶切除术的基本原理为基础，肺段切除顺序一般是动脉、支气管、静脉、段间肺实质。左上肺上部诸段切除术则要求首先处理静脉，因为上肺静脉的上支在前干前方，遮挡部分前干，首先切断。术中应根据血管粗细以及主刀医生经验习惯，以决定使用钉合器、血管夹。本中心的经验是尽量少用hemolok及钛夹钳夹血管，主要是离断血管后，hemolok及钛夹可能会影响其他器械如切割器操作(例如夹在切割器中致使其不能顺利击发)，当血管暴露良好时可使用切割缝合器直接闭合之或结扎切断，但术中有很多因素会影响切割缝合器对血管的切割缝合，导致其过血管时过分牵拉损伤血管及引起出血，此时可通过切割缝合器引导管引导腔镜直线切割缝合器头部安全通过血管后部，顺利切闭血管。同法可用于支气管的切闭，效果满意。切断病变肺段血管及支气管后，病变肺段处于不张状态，嘱麻醉师低容低压通气，帮助确定段间平面，另外，当病变肺段及邻近保留肺段的静脉暴露良好时，也可根据其走行决定段间平面。纵隔淋巴结的评估是胸腔镜肺段切除非小细胞肺癌的重要组成部分。肺段切除术后系统清扫淋巴结。术中送段支气管残端及淋巴结快速冰冻切片检查，当术中发现有段间或叶间淋巴结转移，只要身体条件允许，都建议将肺段切除改为肺叶切除。若肺段术后剩余肺组织较少时，活动度大，容易产生肺扭转，Gossot等人建议通过TA与邻近肺叶等相连，以减少术后肺扭转可能[10]。 手术过程中，如果SpO2逐渐下降低于90%，需要使用面罩辅助通气，以提高系统的氧合作用；若血气分析提示动脉血二氧化碳分压≥80 mmHg，需暂停手术，使用面罩辅助气体交换。如果通气不能由面罩改善，则需行术中气管插管辅助通气[9]。 术后常规停留胸管引流，若无漏气及胸液量每天少于200 mL，可考虑拔除。

肺段切除具体方法

[1] 右上肺尖后段切除：尖段和后段可分别行肺段切除术，但通常会一并切除。在处理支气管前首先处理处于上叶支气管前方的后升动脉。向前牵拉上叶，暴露后纵隔，使用本院自行设计之电凝钩、“花生米”纱块、或两者相结合打开上叶支气管近纵隔处的胸膜，使用45mm内镜切割缝合器打开斜裂后部，帮助暴露后升动脉，切断之，然后使用电凝钩、直角钳及超声刀相结合，分离上叶支气管周围软组织直到充分显露尖段支气管，尖段动脉位于尖后段支气管后方，使用切割缝合器闭合支气管时注意保护后方动脉，切断段支气管后随之暴露尖段动脉，将上肺叶向后方牵拉，于肺门前方游离尖段静脉，闭合切断。最后切断肺实质时可嘱麻醉师低压通气，以通气区或不通气区的分界线作为切割闭合线。

[2] 右下肺上段切除术：结合电凝钩及超声刀，打开右下肺门周围胸膜，使用切割缝合器打开斜裂后部，逐步分离暴露肺动脉，解剖分离上段动脉，切断闭合之，再充分游离暴露后方段支气管，钉合切断。切断下肺韧带至下肺静脉，使用“花生米”纱块延下肺静脉向上分离出上段静脉，可行血管夹或钉合器闭合切断。

[3] 右下肺基底段切除术：打开斜裂前部，解剖出基底段动脉，切断闭合。于动脉深面解剖游离出段支气管，此时可嘱麻醉师通气帮助确认基底段支气管是否切断闭合。切断下肺韧带至下肺静脉。向上提拉下叶，使用电凝钩并结合“花生米”纱块分离下肺静脉周围软组织，向上显露基底段静脉，切段闭合。

[4] 左上肺舌段：打开斜裂前部，解剖分离出舌段动脉，切断后可发现上叶支气管和舌段支气管，夹闭舌段支气管，低压通气确定舌段支气管后闭合切断，解剖上肺静脉，直至暴露其最下方分支，若能确定舌段静脉，可切断其后处理段间肺组织，若暂时不能确定，可先分离舌段肺组织，待完全游离出舌段后再处理舌段静脉。

结果

15例患者成功接受了非插管C-VATS解剖性肺段切除术，其中男性4例，女性11例；平均年龄47(21~74)岁；患者特征列于表1。术后病理示腺癌10例，肺转移瘤1例，肺良性病变4例(表2)。

表1
表1 患者的基本特征
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表2
表2 术后病理类型
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所有患者均成功施行肺段切除术，无中转开胸或临时转为肺叶切除，切除部位包括：右上肺尖段2例，右下肺背段1例，右下肺基底段2例，左上肺舌段3例，左上肺尖段1例，左上肺尖前段2例，左上肺后段1例，左下肺基底段1例，左上肺尖后段1例，左上肺尖前段肺段切除及后段楔形切除1例。切除的肺段情况示于表3。

表3
表3 胸腔镜下所切除的肺段术后病理类型
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术中出血1例，出血量1450mL，胸腔镜下完成止血，未输血。全组无围术期死亡，术后2例出血，使用止血药止血，无需输血，无其他严重并发症发生，均治愈出院。全组手术时间平均166 (range, 65~285) 分钟；术中出血量平均75 (range, 5~1450) mL；术后引胸腔引流量平均294 (range, 0~1165) mL，胸腔引流时间平均2 (0~5)天；术后住院天数平均 5 (rang, 3~8)天(表4)。

表4
表4 肺段切除术中及术后情况
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10例原发性支气管肺癌患者中， 9例行纵隔淋巴结清扫或者系统性淋巴结采样，术后病理分期均为IA期；1例未行纵隔淋巴结清扫或采样，为左上肺微小浸润性腺癌。10例原发性支气管肺癌患者随访时间为4至19个月，未发现肿瘤复发、转移病例。

讨论

关于肺段切除治疗早期肺癌是否可以取得类似肺叶切除的手术效果还存在一定的争议。文献显示肺段切除治疗早期肺癌尤其是肿瘤直径≤2 cm时，可获得与肺叶切除相近的远期生存率[13,14]。但目前支持这方面的证据主要依靠回顾性病例系统对比和荟萃分析，有待国际大样本多中心随机对照临床研究(美国CALGB 140503 试验和日本JCOG0802/WJOG4607L)进一步明确肺段切除术在NSCLC中的作用。

全胸腔镜肺段切除术操作复杂，技术上要求较高，要求术者对各肺段血管及支气管的解剖非常熟悉。肺段切除术一大技术难点是段间平面的确认，传统上大多数术者会在夹闭或闭切段支气管后嘱麻醉师行低压通气，通过萎陷和膨胀界面确定平面，低容量通气的目的是避免肺组织过分膨胀影响腔镜下视野以及操作。我们的经验是在低压通气后最好使用长柄圈钳钳夹平面，主要有两个优点：①因为肺段间存在交通，在通气时可使邻近肺段也膨胀起来，模糊了肺段间的分界线②切割缝合器开口角度有限，部分肺实质较厚，操作过程容易损伤肺实质，导致肺段切除后需手工缝合及止血，增加手术时间，使用圈钳钳夹后起到局部压榨作用，使切割缝合器更顺畅通过肺段分界线。部分学者则主张在COPD患者中采用选择性肺段通气，通过纤支镜对目标肺段进行通气，产生目标肺段膨胀，与其他萎陷肺段区分开来，减少肺部膨胀而影响腔镜下视野[15]。术中亦可根据肺段静脉作为探寻肺段间平面标志，于肺静脉和肺段间疏松结缔组织分离肺段，通常不会损伤大的支气管和肺动脉支。部分患者肿物位于段与段之间，手术不能获得充分安全可靠的手术切缘时，可考虑行相连肺段的联合切除术。

与传统插管全身麻醉手术相比，硬膜外镇痛减少因插管引起的相关并发症，促进了患者早期活动[10,11,16]。同时也减少了术中全麻药物用量，利于患者术后呼吸及消化功能的恢复。非插管肺段切除术后4~6小时，患者可开始饮水进食及下床活动，胸部X线片于手术后当日执行，若照片提示肺复张良好，没有漏气现象，24小时内胸液量少于200 mL，可予拔除胸管。而非插管麻醉术后患者因喉部不适引起的咳嗽明显减少，咳嗽可以引起患者伤口疼痛，疼痛又可抑制患者的咳嗽反射，导致术后肺内的分泌物难以排出，而且疼痛可使患者呼吸浅快间接引起肺泡通气不足；甚至引起部分患者术后肺不张或肺部感染。因此非气管插管全腔镜肺段切除术可减少肺部并发症的发生、最大限度保护肺功能，减少术后疼痛，缩短胸管持续时间，缩短住院时间长度，更快恢复至术前活动水平。

非插管麻醉结合C-VATS肺段切除手术应该是目前肺癌手术中最为微创的术式之一。非插管麻醉下，对医生最大挑战是显著的纵隔运动，这要求术者、麻醉师及助手有良好的配合。纵隔运动是开放性气胸时，患侧胸内压显著高于健侧，导致纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。患者进行吸、呼气动作时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，在呼气时移向患侧。非插管麻醉行肺段切除术，需保留患者的自主呼吸，以达到术侧肺萎陷、健侧肺良好通气的效果，这样既保障了患者的氧供又为胸腔内操作提供了良好的术野。开胸后由于患侧肺叶塌陷，部分患者会出现较明显的纵隔摆动，这必将影响术者的外科操作，特别在处理血管时会因过分牵拉而导致血管撕裂出血。为减轻纵隔摆动对手术的影响，麻醉医生可结合手术进程，增加阿片类镇痛药的用量，通过减慢呼吸频率或减少潮气量，从而减轻纵隔摆动的幅度。同时需根据动脉血气分析的结果，适当地辅助呼吸，避免出现严重高碳酸血症，维持患者机体的酸碱平衡。

从我们的15例非插管麻醉结合C-VATS肺段切除手术的初步经验来看，在具备娴熟的胸腔镜肺叶切除经验和非插管麻醉经验的麻醉医生配合下，就技术和安全性方面而言是可行的。目前为止，我科尚无中转开胸及中转肺叶切除，虽出现一例术中出血，但在腔镜下即可止血并未输血；术后2例出血情况，无需输血，无其他术后并发症，围术期并发症发生率13.4%。平均手术时间166分钟，术中平均出血量75mL，术后平均胸腔引流时间2天，术后平均住院时间5天。手术时间，住院天数等参数与其他全麻下VATS肺段切除的报道相当；而在术中出血量，胸腔引流时间和围术期并发症方面有较好的改善(表5)。

表5
表5 胸腔镜下肺段切除的手术情况[17-29]
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综上所述，非插管麻醉全胸腔镜解剖性肺段切除治疗早期肺癌(T1N0M0)、肺转移瘤及肺良性病变是安全可行的，而且术后患者疼痛减轻、切口小外观改善、胸腔引流管持续时间较短，术后住院时间短，肺功能得到最大限度保护，并可减少全麻术后的并发症。但要求术者有丰富的胸腔镜肺段切除经验，以及要有麻醉医生的良好配合。因本中心患者随访时间较短，疗效尚需进一步跟踪。非插管麻醉全胸腔镜解剖性肺段切除术的远期效果有待在更大的样本量中进行更深入的研究和探讨。

Acknowledgements

Disclosure: The authors declare no conflict of interest.

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(译者：郭志华；校对：何建行)

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

Cite this article as: Guo Z, Shao W, Yin W, Chen H, Zhang X, Dong Q, Liang L, Wang W, Peng G, He J. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. J Thorac Dis 2014;6(1):37-44. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.01.06

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