胸外科加速康复中步行训练的实施：关键问题与挑战

引言

加速康复外科（ERAS）方案旨在通过基于循证证据的围手术期处理来改善手术结局^[1]。 ERAS协会针对不同外科手术（包括结肠直肠癌，胃癌和妇科手术）发布了特定的快速康复指南^[2]，共同原则包括尽量降低术前风险（戒烟、营养支持、运动）、限制麻醉剂用量、维持体液平衡和早期活动。基于胸外科的特点，其面临包括术中单肺通气引起的生理损伤、鼓励患者深呼吸导致的肋间切口疼痛等独特挑战。目前，普胸外科ERAS尚未形成公认指南，但已有部分团队发布其在加速康复方案方面的初步经验^[3-10]，共同点包括改进术前戒烟和锻炼方案、应用微创技术优化术中操作、减少引流和尽量缩短麻醉时间。一项关于肺癌手术ERAS方面的系统性荟萃分析发现，虽然住院死亡率无明显差异，但ERAS组患者的并发症发生率显著低于对照组（RR=0.64，P<0.001）^[11]。胸外科ERAS原则与其他ERAS方案基本一致，但这些研究报告显示不同机构间的具体管理指南存在很大差异。尤其是普遍提倡的术后“早期活动”目标，均无定量指标报道。一些机构的目标设定为手术当天或术后第一天^[7,8,10]患者下床移动至床旁椅上，而有些机构则以手术当天^[3,13]或术后第一天^[4,6,12]下地步行为目标，而不考虑具体距离。

我们实施的T-ERA^AS（胸外科术后早期下床步行训练加速康复）方案侧重于从门诊开始就进行步行训练，手术日在麻醉复苏室（PACU）早期下床步行训练（图1）。我们注重下床步行训练的依据是因为患者的活动能力是一个明确、可重复、可测量的终点指标，能够改善其他更主观的相关指标，即疼痛控制、心肺功能和患者满意度。据我们所知，目前还没有主要侧重于改变患者术后即刻下床步行训练时间和距离的具体方案。我们选取了一些容易进行观察对照的患者（特别是接受胸腔镜肺叶切除术的患者）开展该类研究，并于近期公布了研究结果^[14]。研究报告涉及304名接受视频辅助胸腔镜手术（VATS）肺叶切除术患者与100名在T-ERA^AS计划开展前就接受VATS肺叶切除术患者的结果进行对比。实施T-ERA^AS后，我们的中位住院时间为1天，而实施前为2天（P <0.001）。实施T-ERA^AS后，肺炎发生率也从6％显著降低至0.7％。经过8年的发展，我们的术后治疗得以优化。参观过麻醉复苏室（PACU）的专家经常评论我们独特的氛围。最引人注目的场景是患者刚刚从手术室推出来后几分钟内就被安置于座椅，拔管后不到一小时就下床步行至大厅。要实现这一目标需要改变我们整个团队的文化，从术前、术中到PACU和下床活动的护理。这里，我们描述将我们目前的方案以及我们在发展过程中面临的一些挑战。

图1 T-ERAAS方案始于术前门诊，侧重于下地步行训练。T-ERAAS，胸科术后早期下地步行训练加速康复。

文化变革

T-ERA^AS的成功取决于从术前访视到术后出院这段过程中参与照顾患者的每一位医疗专业人员以及患者医疗保障系统或“家庭”的全程参与和“投入”。尽管术前第一次访视时外科医生就设定了预期，我们发现术前即刻也必须再次强化这一预期。外科医生会提醒我们的患者及其家属（不仅包括外科医生和外科医生助理/住院医师，还有术前护士和操作团队）虽然疼痛控制很重要，但我们的首要任务是帮助患者恢复到术前或更佳状态。成功下床活动有利于清除分泌物，从而最大限度地降低肺炎发生风险；改善血管张力和第三间隙液体分布，最大限度降低心律失常发生风险；降低下肢深静脉血栓形成和相关肺栓塞的发生率；改善疼痛控制；使其体验到日常的幸福和独立感；促进更快康复。在初次就诊时定调，其后每个阶段反复强化这一观念，有助于成功实施T-ERA^AS。我们的普胸外科手术在我们医疗中心的心脏和血管研究所进行。这是独立于主院区（但相连）的一栋建筑，有六间手术室和四张麻醉复苏室（PACU）床位。手术室、PACU和术后过渡病房设置于同一层楼。这些单元只开展心血管和胸部手术。普胸外科术后患者在PACU中复苏，随后从PACU步行至过渡病房的床位。这种相对较小的单元设置，整体协作的团队促进了文化方面的变革，使胸外科患者T-ERA^AS方案取得了成功^[15]。

术前阶段

已公布的胸外科ERAS方案对于鼓励戒烟和下床活动方面已达成共识。尽管尚未明确术前戒烟的最佳时间节点，但是戒烟已被证实可以显著改善胸外科手术并发症的发生率^[16]。多数ERAS研究并未报告术前戒烟的成功率。各机构均常规鼓励术前锻炼。术前高强度训练方案已经过随机试验进行评估，其对术后结局的改善仍有待证实^[17-19]。我们的方法是要求患者快步走，每次20分钟，每天至少三次。要求患者戒烟，至少术前3周完全戒烟。鼓励家属共同参与。同时，设定对疼痛控制的预期。向患者讲述我们的管理理念——避免发生并发症和促进全面快速康复，具体包括讨论微创方法、应用局部麻醉技术、尽量减少麻醉药剂量，详细全面讲述早期、多次、持续下床活动的理由。要求患者家属共同努力以达到设定目标。随着方案的不断完善，我们观察到家属对于患者术后顺利快速康复至关重要。初步咨询谈话中就会涉及胸管管理，以及胸管对早期出院的影响。如果术后有证据提示漏气，但患者有足够的家庭支持，患者可以带管出院，胸管连接小型吸引装置。手术日，将患者安置于座椅上而不是担架床，可进一步强化其步行和独立活动意识。常规留置一根静脉导管，如果需要，在手术室麻醉诱导后放置其它管路。如无禁忌症，患者口服1000 mg对乙酰氨基酚。每位医务人员都需反复强调下床活动的理念，外科医生再次提醒家属下床活动及预防并发症优先于疼痛控制。最后，患者从术前等候区步行至手术室，在医务人员的协助下躺上手术台。这些步骤有助于重新强化患者早期下床活动的思维模式，促使其成功康复。

术中阶段

为便于术后活动，胸外科手术患者尽量常规避免留置通路（包括中心静脉或动脉）和导管（尿管或硬膜外导管）。使用预设置输液泵控制液体和药物的输注，控速目标值小于100 ml/h。通常使用血管活性药物如去氧肾上腺素和麻黄碱处理低血压。常规使用丙泊酚和肌松药如罗库溴铵进行麻醉诱导以辅助气管插管。插管时使用芬太尼等短效麻醉剂，剂量控制在100-200ug。术中不鼓励静脉注射长效麻醉剂如氢吗啡酮。如肾小球滤过率> 60，与外科医生沟通后可在手术结束时给予酮咯酸（30 mg IV）。使用保温毯预防体温过低。常规使用下肢序贯加压装置。六年来，关于局部或区域阻滞麻醉有诸多不同的方法，其中一些是前瞻性疼痛控制研究的一部分。这些策略包括胸段硬膜外麻醉，前锯肌阻滞和椎旁阻滞，肋间注射布比卡因，肋间输注（On-Q），布比卡因脂质体，切口注射布比卡因。常规放置单根胸管用以引流。通常出室前拔管。

麻醉复苏室

一旦患者抵达PACU，立即尝试将其从担架床移至座椅上。这种做法与已公布的胸外手术ERAS方案存在显著差异；事实上，我们只发现一例旨在术后4小时内将患者移至座椅上的报道^[8]。如果护理人员认为这不安全（例如，如果患者无法配合或生命体征不稳定），此后每3-5分钟再尝试一次。一旦上述目标完成，入PACU后第一个小时内尝试步行，目标为250英尺。同时，这也是我们方案的独特之处；很少有手术当天就鼓励患者下地步行训练的方案^[3,6]，大多数是术后第一天^[4,10]。PACU护士常规记录行走时间，是否达到250英尺。如果未达到完整的250英尺，则由PACU护士记录评价，并且反复尝试直到达标。方案实施的最初阶段，术后短期内我们的外科医生随时待命。如果对患者的活动能力有任何顾虑，或护士认为患者还未做好前半小时内行走的准备，通知患者的外科医生。随着我们医务人员对术后立即行走理解得更彻底，拔管后下地行走的时间也随之改善。我们报道的304例行 VATS肺叶切除术患者中，61.5％的患者1小时内达到了250英尺的目标^[14]。68.4％的患者1小时内完成了不同程度的下地步行训练，94.7％的患者2小时内完成了不同程度的下地步行训练。下床活动的中位时间为57.3分钟。我们将早期经历（2010-2012年）与晚期经历（2014-2016年）进行比较，发现几个关于下地步行训练的参数明显改善。如：术后1小时内活动250英尺的目标达成率早期仅37.3％，晚期则达到72％。同样，下床活动的中位时间从80.5分钟缩短至到46.2分钟，最近两年，28％的患者拔管30分钟内就下地步行训练^[14]。

如果患者生命体征稳定，患者转至过渡病房之前拔除所有侵入性监测管线。在PACU，通过酮咯酸（如果合适的话）、对乙酰氨基酚实现疼痛控制，必要时，口服氢吗啡酮。不推荐静脉注射麻醉药，尽量减少静脉注射的麻醉药用量。床边拍胸片并评估。拍片后以及成功完成250英尺步行后将胸管连接水封瓶。如情况允许，患者走向家庭候诊室迎接他们的家人而不是家人来探望患者。向患者交代清楚后，家属和护士陪同患者一起步行至过渡病房（约1,000英尺）。

过渡病房中的护理

患者从PACU步行至过渡病房后，安置于躺椅上。他们的白板上写有一系列关于下地步行训练目标的选择框。手术日，绕病房步行10圈（2,500英尺），其后每日步行20圈。在PACU，通常患者一清醒就可进食，术后不常规进行静脉补液。次日清晨拍胸部X光。如无漏气，胸腔引流液呈黄色清亮，胸部X光未见大量残腔，通常术后第一天拔除胸管，患者出院。术后通常不会再行胸部X光检查。如有漏气或存在中度残腔，除非患者合并其他并发症，否则带管出院。运用这种策略后，75%的接受VATS肺叶切除术患者术后第1天出院，而T-ERA^AS实施前，仅为25.8％。33名（10.86％）患者带管出院，304名接受VATS肺叶切除术患者中仅15名患者（4.93％）需要再次入院^[14]。

结论

现在，随着ERAS的概念普遍被众多机构接受，我们发现我们的T-ERA^AS方案中的许多方面，包括术中镇痛的调整、术中液体的管理以及术后麻醉药的限量等方面，接受和实施起来相对容易制定治疗标准。我们中心的一个优势在于胸外科手术在相对较小的单元内进行，因此治疗的一致性和共同目标更容易实现。有助于引导护理人员、患者及家属为下地步行训练设定量化目标并记录结果。护理的重点在于正常功能的全面康复，而不是最优化疼痛管理。在手术室和护理人员一致性较差的其他卫生系统中实现这一点可能更具挑战。此外，患者的社会和家庭支持也可能不容易实现这些目标。外科医生，高级实践照顾者，麻醉师，护理人员，管理者和家庭之间的合作对于T-ERAAS的成功实施至关重要。

虽然使用微创技术有助于实施T-ERA^AS，但绝不仅限于VATS肺叶切除术。我们报道了304例VATS肺叶切除术患者接受早期下地步行训练方案，其实六年期间，共1,172例胸部手术后患者接受了该方案。目前，我们正在评估开胸术后患者早期下地步行训练的结果，也前瞻性地评估接受食管手术（包括食管切除术）患者早期下地步行训练的结果。我们确信，设定任何下地步行训练目标对实现早期康复这一目标至关重要，我们希望并鼓励其他人采用我们方案的各个方面。