Chronic obstructive pulmonary disease at the beginning of the XXI Century
Editorial Commentary

二十一世纪初的慢性阻塞性肺疾病

阿尔瓦尔· 阿古斯蒂1,2,3,4, 张静5

1西班牙巴塞罗那医院诊所呼吸研究所;2西班牙巴塞罗那Agustí Pi I Sunyer研究所（IDIBAPS）;3西班牙巴塞罗那大学;4西班牙卡洛斯三世卫生研究所生物医学研究中心（CIBER）呼吸系统疾病研究室;5复旦大学上海医学院附属中山医院呼吸及危重症医学科

Correspondence to: 阿尔瓦尔· 阿古斯蒂博士，西班牙巴塞罗那医院诊所呼吸研究所。 Email: aagusti@clinic.cat.

Submitted Oct 13, 2019. Accepted for publication Oct 15, 2019.

doi: 10.21037/jtd.2019.10.50

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD, 简称慢阻肺）是一个主要的健康问题，其发病率高（约占成年人口的10%，例如中国40岁以上成人慢阻肺的发病率为13.7%1）、发病率上升、慢阻肺患病和死亡，为患者个人和家庭，社会和经济带来了成本2。传统上，慢阻肺被认为是老年男性因吸烟而造成的疾病。然而，最近的研究证据3,4挑战了这一传统范式。本社论简要回顾了其中一些挑战，并提出了对二十一世纪初慢阻肺的新认识。

不止吸烟

吸烟是慢阻肺的主要环境危险因素，必须尽一切努力避免开始吸烟，对于已吸烟人群需敦促其尽快戒烟5。然而，充分的流行病学证据表明，全世界约有三分之一的慢阻肺患者从未吸烟6。接触其他环境危险因素，包括生物燃料烟雾、大气污染和职业暴露，也增加了慢阻肺的患病风险3,7。此外，如下文所述的其他一些情况，包括早产、营养不良和婴儿期反复感染，可能在出生之前和出生之后影响肺部的正常发育，并导致在成年后慢阻肺发病8,9。

肺功能的变化轨迹

出生后，肺继续发育和生长，直到约20岁（女性更早些）达到峰值5；随后，在短暂的平台期后，肺功能因肺老化而缓慢下降8（图 1 ）。自1977年Fletcher和Peto发表了开创性论文10以来，我们知道所谓的易感吸烟者在成年后肺功能下降速度加快，这是其成年后期气流受限并演进为慢阻肺的主要原因。最近的流行病学证据证实，在医院诊断的慢阻肺患者中，实际上大约一半是这种情况11；然而，另一半则循着完全不同的肺功能轨迹进展，其特征是生命早期（胎儿期、婴儿期和/或青春期）肺发育不良、青春期后肺功能峰值降低，以及之后肺功能以正常速率下降11（图 1）。重要的是，这些患者心脏和代谢共病的患病率更高、发病时间更早，并且过早死亡更多12。这表明肺的异常发育与其他器官的异常发育有关。这为预防、早期诊断和早期治疗打开了全新窗口13。

图 1 潜在的从出生到死亡的肺功能轨迹。进一步说明，请参阅文本。经许可转载自 参考文献3。

除此之外，还有两个现象值得讨论。首先，有2/3出生时肺功能低下的孩子能够"追赶"并恢复正常的肺功能轨迹，而另1/3则不能14。其中原因不明，但更好地理解"追赶者"可以帮助落后儿童使其肺功能正常化，并有可能"治愈"成年慢阻肺8。其次，在总人群中，约有10%的个体表现出超正常的肺功能轨迹（图 1）14。这些个体肺功能储备大，所以即使在成年后丧失了一部分肺功能，他们在老去的过程中仍可以表现为正常（假性正常）肺功能3，这有助于解释为什么一些人有肺气肿15 或症状 16 但肺功能仍可以是正常的。

疾病还是综合征: 慢阻肺前期

目前的定义指出，慢阻肺是一种"可预可治的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，其原因是气道和/或肺泡异常，通常由大量接触有毒颗粒或气体所致" 17。然而，由于慢阻肺各种潜在病因及其异质性临床表现18，当今慢阻肺应被理解为一种临床综合征，其特征是慢性呼吸道症状、结构性肺异常（如气道重塑、肺气肿和/或肺血管异常）和肺功能异常（气流受限、气体限闭、过度充气、弥散功能障碍和/或异常的气体交换）的不同组合，通常伴有显著的肺外合并症3,4。这种综合征产生于不同的、终生的、动态的、互动的和累积的基因-环境（吸烟和其他）相互作用，基因-环境相互作用调控肺部（可能还有全身其他器官）的发育、维持和功能13。这种认识使全新的慢阻肺分类标准成为可能19；在新的命名系统中，有症状和结构异常、但没有气流受限的患者，将被归类为慢阻肺前期19。

应对慢阻肺的复杂性：内型、表型、生物标志物和可治疗特征

慢阻肺是一种高度复杂和异质的疾病。这意味着它由数个成分构成，这些成分并不总是存在于所有患者（甚至在同一个患者，随着时间的变化，这些成分的构成情况也不同），并且这些成分之间的关系不是线性的（因此，无法由一个成分预测另一个成分的情况） 20。为了应对这种复杂性，以下因素值得注意 21。首先，内型是指作为特定临床表现（表型）的内在基础的特定生物机制，其存在可以通过生物标志物验证来识别21,22。第二，可治疗特征指那些可以通过表型识别或生物标记/内型确定而具有特定治疗的患者特征23。这种方法的一个很好的例子是外周血嗜酸性粒细胞数（Eos）。正如GOLD 2019 24所推荐的那样，在稳定期慢阻肺的治疗中，参考EoS决策是否在支气管扩张剂治疗上添加吸入糖皮质激素。几项研究现已令人信服地表明，当Eos高于300个/μL时，ICS能有效降低急性加重风险，而当Eos低于100个/μL时，ICS是无效的；如果在这两个阈值之间，可能有对部分患者有一定效果25。重要的是，可治疗特征并非仅限于肺，还有肺外可治疗特征（多种合并症）应予特定治疗；而且值得注意的是，还有社会和行为可治疗特征（如吸烟、治疗依从性、恰当使用吸入装置和/或独居等），尽管这些可治疗特征与慢阻肺没有严格的生物学关系，但在临床疾病管理中具有极其重要的意义22,23。最后，数个可治疗特征可共存于同一个患者，它们可随着时间自发或由于治疗而变化 23。

促进临床实践的技术

有学者建议，就像在汽车中给驾驶员提供重要信息（速度、发动机温度、剩余燃料等）那样，理论上来讲，可治疗特征可以用"控制面板"的形式呈现给临床医生26（图 2）。另一方面，GOLD 2019 推荐意见 24 已做成免费应用（https://apps.apple.com/us/app/gold-2019-pocket-guide/id1449840740），以便促进这些建议应用于临床实践。

图 2 用于管理慢阻肺的控制面板。进一步说明，请参阅文本。经许可转载自参考文献26。

结论：二十一世纪的慢阻肺

我们对慢阻肺的许多理解正在迅速变化。这些变化有可能显著改变我们预防、诊断和治疗慢阻肺的方式。根除慢阻肺这一目标是野心勃勃的，但在本世纪内有实现的可能27)。

Acknowledgments

None.

Footnote

Conflicts of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

References

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Cite this article as: Agusti A, Zhang J. Chronic obstructive pulmonary disease at the beginning of the XXI Century. J Thorac Dis 2019;11(11):E210-E213. doi: 10.21037/jtd.2019.10.50

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