爱沙尼亚胸外科介绍

爱沙尼亚

爱沙尼亚是一个相对较小的北欧国家，人口只有130万，领土面积4.5万平方公里。首都塔林是最大的城市，连同郊区，居住着全国近一半的人口。第二大城市是拥有10万居民的大学城塔尔图。爱沙尼亚唯一的医学院在塔尔图大学（成立于1632年）。

爱沙尼亚有统一的医疗保险。资金来自13%的社会税，从工资总额中支付。除了纳税的人，也就是工作的人，保险还包括儿童、学生、老人和其他一些群体。爱沙尼亚总人口的93.6%都有医疗保险^[1]。

在过去几年里，爱沙尼亚人口死亡的主要原因是循环系统疾病，其次是恶性肿瘤、受伤和中毒。2021年1月，在2019冠状病毒（COVID-19）第二波大流行期间，呼吸道疾病上升到第三位——在呼吸道疾病造成的199例死亡中，有154例是由于COVID-19造成的，占本月爱沙尼亚所有死亡人数的10%^[2,3]。

根据爱沙尼亚癌症登记处的数据，2018年，有8783例新的癌症病例被诊断出来。最常见的是非黑色素瘤皮肤癌，其次是前列腺癌、结肠直肠癌和肺癌。肺癌是男性第二大最常见的癌症，女性第五大常见癌症^[4]。

根据最近的一项研究，17.9%的爱沙尼亚成年人（25.7%的男性和12.6%的女性）每天吸烟，8.2%的人偶尔吸烟^[5]。男性和女性的吸烟率不断下降。2020年，爱沙尼亚男性的预期寿命为74.4岁，女性为82.8岁^[6]。

爱沙尼亚胸外科发展史

在爱沙尼亚，普通胸外科是一个单独的专业。它从20世纪初的第一次胸外科手术开始发展，主要是由于结核病。在第二次世界大战期间，胸外科手术急剧减少，但此后慢慢恢复。在20世纪50年代，除了胸廓成形术和一些治疗肺结核的小手术外，还进行了第一次肺切除术。胸外科手术集中在两个城市——塔林和塔尔图。1965年，塔尔图结核病医院成立了胸外科专科，1967年，塔林肿瘤医院成立了胸外科专科。与此同时，爱沙尼亚采用了气管插管和全身麻醉，从而扩大了手术的适应证。但是，到70年代中期，因癌症而实施的肺切除术数量超过了因肺结核而实施的肺切除术。目前，到2021年，爱沙尼亚也只有两个胸外科部门，所有的胸外科手术都在这里进行：塔尔图大学医院的胸外科和肺移植科，有14张床位和4名专业外科医生（在塔尔图），北爱沙尼亚医疗中心的胸外科，有14张床位和5名外科医生（在塔林）。过去数年，这些部门每年分别进行约450例及500例手术业务。手术的主要指征是肺癌，约占胸外科手术的三分之一。爱沙尼亚胸外科学会成立于2006年，包括所有爱沙尼亚胸外科医生和一些其他相关专家。该协会每年举行会议，并代表其成员与社会事务部和爱沙尼亚健康保险基金进行互动。该协会有两位主席- tanel Laisaar（创始人和第一任主席）以及Ingemar Almre（现任主席）。

爱沙尼亚普通胸外科的范围

根据欧洲胸外科学会的定义，普通胸外科包括先天性或后天胸部疾病的诊断和处理，包括胸壁、胸膜、肺、气道、纵隔等疾病，爱沙尼亚的两个胸外科部门很好地遵循了该胸外科的定义，并涵盖了除食道外科外的所有胸外科^[7]。在爱沙尼亚，食道癌手术传统上是由普通肿瘤外科医生进行的。然而，一些良性食道疾病和并发食道穿孔的病例需要胸外科医生来处理。普通胸外科医生也对儿科患者进行手术，包括患有先天性肺畸形、胸膜疾病和胸部畸形的患者。微创漏斗胸修复与儿科外科医生合作进行。自2018年以来，北爱沙尼亚医疗中心和塔林儿童医院与瑞士洛桑大学医院耳鼻喉科和头颈部外科的气道组合作，对罕见的先天性和复杂的喉气管疾病病例进行外科治疗。大多数孤立性胸部创伤病例在胸外科治疗。在这两个中心，都有一名胸外科医生全天候待命，以防需要紧急开胸。如果适用，胸腔镜也被引入创伤设置中。在过去的几年里，使用MatrixRIB固定系统（DePuy Synthes）稳定胸壁的患者越来越多。

除重大外科手术外，胸外科医生还参与患者的术前诊断检查，包括活检、支气管镜检查 [包括超声内窥镜检查（EBUS）]，偶尔也会进行硬支气管镜检查。虽然EBUS的广泛应用已经消除了对纵隔镜检查的需要，但它仍在胸外科的设备中。外科患者（包括肺癌病例）的术前管理主要在这两家地区医院进行，并与肺病学家密切合作。正电子发射断层摄影术（PET）在肺癌患者的术前检查中被越来越多地使用，但尚未成为常规。胸外科医生也参与各种胸部疾病治疗的多学科讨论。在决定肺癌患者的治疗时，胸外科医生是必不可少的团队成员。

肺癌手术

在爱沙尼亚，每年大约有800个新的肺癌病例被诊断出来。医院必须向爱沙尼亚癌症登记处报告所有癌症病例，该登记处自1968年以来拥有可靠的发病率数据。除此之外，几年前，爱沙尼亚的两个胸外科部门都实施了病历质量登记，收集了肺癌手术治疗病例的详细数据。

爱沙尼亚的癌症患者可以使用各种治疗方式，包括针对晚期癌症的靶向治疗和免疫治疗。对于早期肺癌，当患者的肺功能和一般情况允许根治性肺切除术时，手术治疗是首选。解剖性肺切除术，无论是肺段切除术还是肺叶切除术加根治性淋巴结切除术，都是治疗的标准。肺段切除术适用于周围型小肿瘤，即使是肺功能正常的患者，尤其适用于下肺叶上段或左上肺叶（可进行固有段除术或舌切除术）。尽可能采用支气管袖形切除术以避免全肺切除术。

虽然在过去的几十年，肺癌病例的数量在爱沙尼亚已经趋于稳定，肺癌手术的数量却在稳步增加^[8]。我们观察到相当多的肺癌患者取得了生存获益，这很大程度上是由于越来越多的患者接受了手术治疗，这强调外科手术在治疗所有主要肺癌组织类型中的中心作用^[8]。

在2000年到2015年，肺癌病例进行手术治疗的比例从14%上升到20%^[9]。肺叶切除术的比例从53%上升到76%，而全肺切除术从28%下降到8%。患者的平均年龄从63岁增加到67岁，女性的比例从18%增加到31%^[10]。这些趋势背后的原因可能是更先进的诊断方法，包括更广泛的胸部计算机断层扫描（CT），以及对肺癌认识的提高。

2020年，爱沙尼亚共实施了239例肺癌手术，其中170例为肺叶切除术，其中16例为袖状肺叶切除术（9.4%）。225例（94.1%）的患者接受了完全R0切除（未发表的数据）。

电视胸腔镜手术（VATS）目前被认为是所有肺癌手术治疗病例的一种方法，并且通常用于I期和II期肺癌手术。在爱沙尼亚，2006年实施了第一例VATS肺癌肺叶切除术，2015年实施了单孔解剖性肺切除术。到2015年，作为肺癌手术的外科入路，VATS已经超过了开胸手术。2018年，首次实施了单孔VATS袖状肺叶切除术。2020年，VATS肺癌手术达到170例（71.1%），转开胸率为8.9%。肺癌手术后的中位住院时间为6天（VATS术后5天，开胸术后9天），术后30天死亡率为0.8%（未发表数据）。

虽然爱沙尼亚的肺癌手术的绝对数量很少，但有时也需要进行复杂和扩大的切除。例如肺癌侵犯心包或横膈膜，侵犯血管 （高度选择的病例包括主动脉和心房）不被认为是手术治疗的禁忌证，在某些情况下甚至可以使用胸腔镜入路。在精心挑选的患者（如肺上沟肿瘤、胸骨或椎体浸润的癌症）中，我们已成功地进行了广泛的胸壁切除和重建，以及全肺切除术和隆突切除术^[11]。

对于所有接受过手术治疗的肺癌患者，建议使用CT和支气管镜（袖切患者）进行长达5年的定期随访。

除肺癌手术外，肺转移瘤、纵隔肿瘤和罕见的胸膜间皮瘤手术也由胸外科医生进行。

微创胸外科

1995年，爱沙尼亚塔尔图大学医院进行了第一次VATS手术。多年来，VATS的指征范围逐渐扩大。最初的简单胸膜手术（胸膜融合术、胸膜切除术等）、小肺切除和活组织检查、交感神经切除术等均由VATS进行。逐渐引入更复杂的手术，在胸膜脓胸和纵隔炎患者中采用VATS方法^[12]。2005年，在塔尔图大学医院进行了第一次VATS胸腺切除术和肺叶切除术。目前，VATS在爱沙尼亚的两个胸外科中心被广泛用于广泛的适应症。复杂的病例，如袖状肺叶切除术，全肺切除术，扩大的癌症切除，偶尔也可以使用VATS。由于现代设备的可获得性，包括高质量的手术器械和切割缝合器，VATS在许多适应症中的广泛使用和早期引入是可能的。

肺移植

爱沙尼亚的所有实体器官移植都在塔尔图大学医院进行。肺移植是继肾、肝移植之后的第三个移植项目。准备工作是在与维也纳肺移植项目的Walter Klepetko教授和他的同事的密切合作下进行的。2009年，首位爱沙尼亚患者在维也纳接受了移植手术。爱沙尼亚的第一例肺移植在2010年完成，患者接受了双侧肺叶移植。这两名患者现在都还活着，并且第一个患者几年后在爱沙尼亚接受了再次移植。

自2018年起，爱沙尼亚成为器官交换组织的成员（器官交换组织联合了来自芬兰、瑞典、挪威、丹麦、岛国和爱沙尼亚的移植中心），因此与北欧国家建立了密切合作和捐赠器官交换。

截至2021年6月，爱沙尼亚共进行了33例肺移植（31例双侧肺移植和2例单肺移植）。最常见的适应证是COPD和肺气肿，但也有肺纤维化、肺动脉高压、囊性纤维化、ARDS和Covid后肺损伤。我们为慢性同种异体肺移植功能障碍患者进行了两次再移植，并对一名儿科患者进行了移植。已为术前进行体外膜肺氧合（ECMO）的患者进行了四次紧急移植。此外，术中和术后ECMO支持已被用于其他几个病例。即使有一些合并症和相关禁忌证的患者已接受移植，术后生存期从移植计划开始就与国际中位数相当^[13]。肺移植患者的5年总生存率为65%，略高于国际心肺移植数据库目前的国际结果（图1）^[14]。

图1 2010-2021年爱沙尼亚33例肺移植患者的Kaplan-Meier生存估计。

胸外科的专业化和培训

普通胸外科的培训是由塔尔图大学医学院安排的。兼职副教授负责安排医科学生和专科研究生的胸外科教育。每年大约有150名新医生从塔尔图大学医学院毕业。在爱沙尼亚接受研究生医学培训（住院医师培训）的先决条件是医学学位，相当于塔尔图大学的医学课程；精通爱沙尼亚语；外国居民的工作或永久居住许可证，以及证明在爱沙尼亚卫生委员会注册为医生的文件。应试者必须通过入学考试。由于爱沙尼亚需要的胸外科医生数量很少，并不是每年都有新的住院医师职位空缺。普通胸外科住院医师实习期为5年，前2年为普通住院医师（与其他外科学科相似），后3年为普通胸外科专科。专业部分，除了普通胸外科，还包括几个月的心脏外科，肿瘤学和肺内科的培训（包括支气管镜的培训）。普通胸外科住院医师培训项目独立于普通外科和心血管外科培训项目。

要完成住院医师培训计划，申请人必须完全完成理论和实践训练，独立完成至少300例手术（包括200例普通胸外科手术），并通过期末考试。该住院方案由国家通过爱沙尼亚健康保险基金提供资金。

在爱沙尼亚，对医疗专家的定期认证不是强制性的；然而，有几个医学协会对各自的专业提供认证。外科医生（包括胸外科医生）是爱沙尼亚外科医生协会认可的。

胸外科研究

在爱沙尼亚，研究一直是胸外科手术不可分割的一部分。早在80多年前，爱沙尼亚医学杂志《爱沙尼亚医生》（Eesti Arst）就发表了第一篇论文，当时的重点是肺结核手术。近年来，胸膜脓胸、孤立性肺结节、肺癌的治疗等研究课题备受关注，研究成果已在国际和国内发表。在某一时期，爱沙尼亚研究人员的一篇论文甚至成为“Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery”杂志上下载次数最多的出版物^[16,17]。在过去的几年里，爱沙尼亚的胸外科相关研究主要集中在肺癌的检测和管理上。在过去的5年里，爱沙尼亚胸外科医生在国际同行评议的医学期刊上发表了17篇论文。在2021年，一项国家肺癌筛查项目的可行性研究正在由塔尔图大学医院的一位胸外科医生领导。爱沙尼亚胸外科医生也参与了几个国际多中心研究项目，包括大型肺癌临床试验，如MAGRIT， PRAME^[18,19]，目前正在进行的临床试验KEYNOTE 671。

胸外科的未来展望

根据爱沙尼亚保健系统的发展计划，目前的两个中心（区域医院）将继续提供胸外科服务。爱沙尼亚还没有机器人手术，因为制造商不愿意进入这样一个小市场。尽管如此，微创手术仍是最受欢迎的发展领域。此外，爱沙尼亚正在评估国际流行的清醒手术和无管手术以及增强术后恢复方案。此外，胸外科医生将继续领导肺癌筛查项目的实施活动。

结语

爱沙尼亚是个小国，只有两个胸外科中心（塔林和塔尔图），全国的胸外科手术都集中在这两个中心。这两个中心都进行全面的普通胸外科手术，包括微创手术，重点是肺癌手术。作为一个例外，肺移植项目只在塔尔图大学医院进行，所有的实体器官移植都在那里进行。

在爱沙尼亚，胸外科是独立于心脏和血管外科的单一专业。胸外科专科（住院医师）为期5年，培训计划由塔尔图大学协调。