澳大利亚胸外科现状

引言

胸外科（非心脏）在澳大利亚是心胸外科领域相对较小的专科。在很大程度上，它是一个肿瘤外科专业。本文是世界胸外科系列的一部分，详细介绍了在地理、政治和人口背景下的胸外科实践、研究和培训的广度和深度。

人口与卫生服务环境

澳大利亚是由六个州和几个地区(包括自治的北领地和澳大利亚首都领地)组成的联邦。截至2020年，人口为2550万。人口最多的州是新南威尔士州（New South Wales, NSW）和维多利亚州，人口分别为820万和670万。大多数澳大利亚人居住在沿海的首都城市，如悉尼、墨尔本和东部的布里斯班，而较小的城市阿德莱德和珀斯则位于南部和西部。

澳大利亚的部分地区确实很偏远，人口稀少，离主要医疗中心有几千公里远。塔斯马尼亚和北领地分别依靠邻近的维多利亚州和南澳大利亚州以得到专门的医疗干预，因为它们自身人口太少，无法提供可持续的医疗服务。

国家卫生系统由两个重叠的保险层组成。全民健康保险（联邦政府资助的医疗保险）在各州的医疗辖区内提供免费住院治疗，并对私人初级保健、专家咨询和一些干预措施提供补助。可选的私人医院保险允许选择专家和在私人医院住院，由于按服务收费的安排，私人医院的服务要少得多。患者保留要求私人医院治疗的医疗保险补助，不论是否有额外的患者缴费，差额由私人保险弥补。要申请补助，患者必须是由一位全科医生 (初级保健医生) 或另一位专家转诊给外科医生的。

公共和私人卫生系统都非常先进，可以很好地获得先进技术干预措施，如PET扫描、核磁共振扫描、立体定向放疗、机器人手术和EBUS。即使是最昂贵的药物，如果通过循证过程获得批准，药物福利计划也提供合理的低成本供应。这包括获得免疫治疗药物和批准适应证下的酪氨酸激酶抑制剂。

在澳大利亚，数据收集存在明显缺陷，只有两个州具备统一的基于人口的胸外科数据，且不完全。澳大利亚健康和福利研究所收集了所有癌症病例和死亡人数，各州的癌症委员会也是如此。然而，一些细化的手术数据是缺失的。因此，本文中的预估偏向于将这些数据来源概括为全国人口。

澳大利亚的肺癌

像大多数国家一样，肺癌是胸外科专家治疗的标志性疾病。肺癌是澳大利亚最常见的癌症死亡原因，每年有超过13 000例，按发病率统计是第四大常见癌症。它不成比例地影响到土著人民、社会经济地位较低的群体和被监禁的人口。土著居民患肺癌的可能性是非土著居民的两倍，死于肺癌的可能性也是非土著居民的两倍^[1]。在这一群体中，肺癌是发病率最高的癌症。

与大多数欧洲和亚洲国家相比，澳大利亚的吸烟流行率较低。据2019年全国毒品住户调查估计，澳大利亚的吸烟率与美国加利福尼亚州相似，为11.6%^[2]。但土著居民的吸烟率高达43.4%。

由于澳大利亚没有肺癌筛查计划，肺癌大多表现为晚期疾病。虽然在过去的20年里，其五年存活率翻了一番，但仍保持在19%^[2]。最近，受到政府委托，一项肺癌筛查调查得到大力支持，联邦政府也已拨出资金来扩大实施范围^[3]。

在澳大利亚，多学科团队 (Multi-disciplinary team , MDT) 治疗大多数癌症的方法较为常见。这些通常是基于公立医院系统，但对治疗相关肿瘤患者的所有专家开放。尽管个别地区和小城市缺乏胸外科投入或依赖远程医疗连接，但其肺癌MDT非常成熟。

2018年，维多利亚确诊的1772例非小细胞肺癌 (Non-small cell lung cancer，NSCLC) 中，58.9%为腺癌，22.7%为鳞状细胞癌，1.2%为大细胞癌，17.2%未做详细说明 (not otherwise specified , NOS) ^[4]。

对于临床I期和II期NSCLC，65%的病例通过手术切除治疗^[4]。整个澳大利亚的总平均切除率约为20%，2020年估计有2600例肺切除术。

胸外科的培训

在澳大利亚，要成为一名胸外科医生，首先要接受临床前 (大学基础) 和临床 (医院基础) 医学院培训。这些课程最初需要5～6年的学习，但现在针对医学预科学位，几乎只需要3～4年的专业学习。其中不涵盖研究年。根据法律规定，一年期实习生必须注册为执业医师，至少包括内科、外科和急诊病房。

澳大利亚皇家外科医学院是一个两国培养 (澳大利亚和新西兰) 组织，自1927年成立以来，其专业委员会负责管理澳大利亚认可的外科培训。对于所有外科专业，澳大利亚皇家外科学院 (Fellowship of the Royal Australasian College of Surgeons, FRACS) 的进修学习包括入学考试和经验标准，中期评估和导师报告，以及结业考试。澳大利亚和新西兰的公立医院系统几乎提供所有经认证的培训。培训岗位每5年重新认证一次，如果培训存在问题或经心胸外科委员会发现存在问题，则会提高评估频率。

胸心外科项目委员会任期为6年，且高度重视心脏外科。由于澳大利亚专门的胸外科单位相对较少，每年认可的胸外科培训岗位只有2～3个。学员即使没有在专业胸外科单位进行过培训，也可以授予心胸外科FRACS。六年的正规培训中，胸外科潜在学员在该单位只能接受最多12个月的培训。这是澳大利亚医疗体系的一个众所周知的不足，也是胸外科专家人数较少的部分原因。

胸外科从业人员

心胸外科医生需要参加澳大利亚皇家外科医学院进修项目以通过医院认证，并吸引医疗保险为患者提供的专家补助。实际上，胸外科手术由心胸外科医生、专业胸外科医生和经过胸外科培训的普外科医生进行。该学院下设具有代表性的专业机构，澳大利亚和新西兰心脏和胸外科学会 (Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons，ANZSCTS)，不要求会员保持临床实践。因此，澳大利亚难以统计有经验的外科医生精确数量。据澳大利亚外科医生协会估计，澳大利亚有近150名心胸外科医生。而单纯或多数的胸外科医生占了这个数字的10%。这个小群体缺乏多样性，都是男性，且都是南亚、东亚或欧洲血统的人。没有澳大利亚本土的胸外科专家。

虽然胸外科医生个人拥有最高的人均肺癌手术病例量，但单纯胸外科医生的数量（<1/100万人口）较低，这意味着澳大利亚大多数肺癌切除术都是由心胸外科医生进行的（6/100万人口），还有一小部分是由地区城市的普通外科医生进行。

一般来说，一名胸外科专家每年要切除40～100例肺癌，其余时间用于诊断或姑息治疗、进行非恶性手术或其他胸外科原发性恶性肿瘤手术。心胸外科医生的胸外科工作量变化很大，每年0～40例肺癌切除术不等。

近10～20年中，心胸外科医生对食管癌治疗的参与逐渐减少。在澳大利亚，远端或交界腺癌一般由上消化道亚专科的普通外科医生治疗。较为少见的胸中段食管癌通常由普外科医生和心胸外科医生共同治疗。因此，目前胸外科医生的培训机会很少，除非他们在进入心胸外科培训之前先完成普外科课程。

在澳大利亚，16岁以下儿童的胸外科手术几乎完全由儿科 (普通) 外科医生进行。

肺移植是心胸外科的一个独立专业，每个大州下只有一个指定医院能进行。这不是胸外科专家的常规手术。

胸外科实践

自2000年澳大利亚首次实施电视辅助胸腔镜 (Video-assisted Thoracoscopic Surgery, VATS）肺叶切除术以来，微创手术技术历经很长时间才在澳大利亚得到稳定发展。直到最近十年，都只有位于墨尔本少数专业中心实施复杂性高于楔形切除术或胸膜手术的VATS手术。自2015年以来，实施VATS手术的比例逐渐上升。根据昆士兰心脏结局登记处 (基于人群的胸外科数据的唯一发布来源) 的数据，2018年62%的胸外科手术通过VATS完成^[5]，2019年49%的胸外科手术由VATS完成^[6]。新南威尔士州和维多利亚的该比例更高。近10年里，作者本人的胸外科实施VATS肺叶切除术比例超过了90%，中转率为2.5%。

在澳大利亚，机器人手术的使用率差别很大。目前，只有东部大陆的维多利亚州和新南威尔士州的外科医生可以使用，最近昆士兰州的外科医生也可以使用。在过去12个月里，澳大利亚共有443例胸外科手术登记使用了达·芬奇机器人 (资料来源：澳大利亚设备技术公司) 。

新南威尔士州 (人口：820万) 在去年有7家私立医院和4家公立医院实施了260例胸外科机器人手术。

维多利亚州 (人口：670万) 有7家私立医院和3家公立医院在同一时间内实施了174例胸外科机器人手术。另一所公立医院共享共用的私人医院机器人。

昆士兰 (人口：520万) 去年只有2家私立医院和1家公立医院的9例胸外科病例实施了胸外科机器人手术。

大多数机器人手术并不复杂,比如胸腺瘤或神经鞘瘤切除术,针对肌无力的胸腺切除术和肺楔形切除术。解剖性肺切除术在大多数使用机器人设备的医院需要专门的资格认证，如肺叶切除术和肺段切除术。在维多利亚和新南威尔士州，法国和美国的国际监督员通过外科医生的复杂肺段切除术和肺叶切除术来进行考核认证。

尽管Diego Gonzalez Rivas博士曾两次到访，但单孔VATS (Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery, UVATS) 在澳大利亚的使用率并不高。不过，受其2017年底首次访问的启发，墨尔本制定了UVATS培训计划^[7]。作者作为墨尔本的主要支持者，通过UVATS实施了200例复杂的重大病例，相比之下，在类似的时间框架内，通过机器人手术只实施了170例复杂的重大病例。

与其他发达国家一样，随着支气管内超声 (endobroncheal ultrasonography, EBUS) 已成为淋巴结病的主要检查工具，纵隔镜检查作为一种检查手段正在逐渐淡出人们的视野。但它仍然用于EBUS失败后，无法开展EBUS的单位，以及更好的淋巴瘤分型。只有少数 (< 10) 胸外科医生掌握EBUS技术。在澳大利亚，由于培训机会或胸外科专家相对稀缺，绝大多数的EBUS都是由有经验的呼吸内科医生执行。

一些胸外科单位提供根治性放疗后的挽救性或计划性手术。IIIB期肺癌在澳大利亚采用非手术治疗^[8]。在整个澳大利亚，胸骨切开术仍然是最常见的胸腺手术方式，VATS和机器人技术只在墨尔本和悉尼的专业机构用于治疗小胸腺瘤和重症肌无力。

气管外科集中在指定医院，划分在胸外科或头颈外科。

肺癌质量指标

目前还没有法律规定肺癌切除术的开展机构。实际上，大多数都是在州首府城市和大型的次级中心进行。近20年，除昆士兰州外，各州虽有强制性的国家心脏手术审计公开报告要求，但并未落实针对肺癌手术或胸外科手术的具体强制性审计。

在维多利亚州，报告进行肺癌切除术的19家医院中，有9家每年进行手术超过30次，约三分之一的医院每年进行手术不到15次。有三家医院只进行过一次肺癌切除术^[4]。这些低容量单位引发大众关注，即最佳的癌症治疗可能无法提供给所有人。相比之下，在卫生系统更加集中的昆士兰州，只有5家公立医院实施肺癌手术，但有4家医院每年实施超过30例手术，另外一家医院每年实施20例^[6]。

根据覆盖650万人口的维多利亚肺癌注册中心数据，82%的肺癌患者经一个多学科小组会议 (肿瘤联合研讨会) 登记^[4]。昆士兰州的等效数据显示，58%的肺癌患者经一个多学科小组会议记录^[9]。

在2018年维多利亚登记的1772名患者中，476人 (27%) 接受了手术。1期和2期的手术率分别为71%和53%。只有不到2%的患者主动拒绝接受手术。91%的病例术前进行了PET扫描^[4]。手术审计总体上证实，就可接受的死亡率而言，胸外科手术在澳大利亚是安全的，但肿瘤手术质量尚不清楚。

新南威尔士州的一项数据关联研究估计，38%～43%的局部NSCLC患者接受切除治疗。局限性病例被定义为局限于肺部。该研究报告显示，30%的病例为局限性，切除率小于15%。但社会经济差异对切除率产生显著影响，较富裕的地方政府地区有局部NSCLC切除率高达59%(`0)。该研究得出的结论是，该州大部分地区的切除率都低于最佳水平。

医学继续教育

医学继续教育是维持FRACS的强制性要求，其在审计、反思实践、临床治理、质量改进、知识和技能维护等一系列领域设置了最低要求。外科医生需要达到3年甚至3年以上的学习年限。

研究

由于澳大利亚外科领域的机会少、资金和专业规模小，外科医生的肺癌研究有限。辅助或新辅助治疗的临床试验已得到普遍参与。墨尔本的圣文森特医院参与了美国国家癌症研究所赞助的ACOSOG Z30^[11]和CALGB 140503试验^[12]，并发表了一篇Cochrane综述和非小细胞肺癌手术的meta分析^[13]。

悉尼贝尔德应用心肺外科研究所 (Baird Institute for Applied Heart and Lung surgery Research）发表了多篇关于微创外科技术的系统综述^[14,15]。最近，在新的维多利亚综合癌症中心 (Victorian Comprehensive Cancer Centre , VCCC) 的推动下，墨尔本胸外科的多中心临床试验和转化研究有所增加。VCCC目前是StableMates试验中的第三大患者招募中心^[16] [立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）与叶下切除术对具有较高叶切除术风险的1期NSCLC患者] 。

未来发展

目前，澳大利亚和新西兰胸心外科学会正在解决国家综合胸外科数据来源的主要不足。在撰写本报告时，一个工作组几乎完成了ANZTHOR质量登记数据库的创建工作。该数据库的主要目的是向外科医生、胸外科和胸心外科科室主任以及医院报告关键NSCLC手术质量指标的长期情况。它还将公布一些基准数据，如疑似肺癌的良性切除率、30天和90天的死亡率。

一个新兴的胸外科领域是荧光引导手术，特别是越来越多的人使用肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌和来自肺外转移性疾病，以及在术前标记小肿瘤。

在澳大利亚，胸外科未来的挑战仍然是胸心外科培训计划中胸外科专科培训的不均衡，以及将临床试验结果转化为常规实践。由于公立医院的数量有限，诸如机器人手术甚至复杂的单孔VATS等新技术的地位尚不确定，但公立医院是未来胸外科医生培训的主要单位。