斯洛文尼亚胸外科

引言

斯洛文尼亚是欧洲（Europe, EU）东南部的一个小国，人口估计为210万，人口密度低（每平方公里101人）。它与奥地利、匈牙利、意大利和克罗地亚接壤（图1），通常被认为是10个巴尔干国家集团的一部分：斯洛文尼亚、克罗地亚、塞尔维亚、波斯尼亚和黑塞哥维那、科索沃、阿尔巴尼亚、黑山、马其顿、罗马尼亚和保加利亚。斯洛文尼亚的首都是卢布尔雅那，人口约25万。第二大城市是马里博尔，拥有约10万名居民和一所成立于2003年的医学院。

图1 斯洛文尼亚在欧洲的地理位置

1991年，斯洛文尼亚成为第一个从南斯拉夫社会主义联邦共和国分离出来并且成为一个独立主权国家的共和国，随后它实施了各种经济和社会改革。斯洛文尼亚于2004年成为欧盟和北约成员国，并于2007年进入欧元区。

2016年，女性的出生预期寿命为 84.3岁，男性为 78.2岁，略高于EU平均水平（分别为83.7岁和78.2岁）。

斯洛文尼亚医疗保健系统是一种保守的医疗保健模式，经由斯洛文尼亚健康保险研究所（Health Insurance Institute of Slovenia, HIIS）的强制性保险计划提供资金，由雇主和雇员支付。国家基金充分覆盖了大部分医疗服务，例如治疗、处方药和住院治疗。住院医院护理主要由30家公立医院提供，少数高度专业化的机构提供三级护理。急性住院治疗的费用基于诊断相关组（diagnosis-related groups, DRG）。

斯洛文尼亚胸外科历史

第二次世界大战后，斯洛文尼亚开始发展胸外科手术。来自卢布尔雅那的一个胸科访问团队在两个偏远的结核病疗养院（戈尔尼克 和 Topolšica）进行手术，每周两次。直到20世纪70年代胸外科转移到卢布尔雅那和马里博尔的两座新建的大学医疗中心（university medical centers, UMC）大楼。而那两个结核病疗养院被改造成专门从事肺部疾病和肺癌诊断的医院^[1]。

2006年，访问团中的一位胸外科医生离开了卢布尔雅那的UMC，在戈尔尼克开设了第三个胸科中心，是一家提供公共资助的私人诊所。

胸外科教育

斯洛文尼亚胸外科的先驱是普通外科医生，他们在第二次世界大战期间从盟军的胸外科医生那里学习了这项技术，然后在他们的医院里发展了这项技术。

下一代的胸外科医生首先通过委员会考试完成全面的普通外科住院医师培训，然后在他们的胸外科部门进行专门的胸外科培训，有时也在国外的胸外科中心进行培训。

2000年，政府和斯洛文尼亚医学会将胸外科作为单独的住院医师科室。到目前为止，已有7名胸外科医生完成了这个为期6年的综合项目。20多年过去了，胸科住院医师计划显然已经过时、不足、前后矛盾，迫切需要大修。例如，一名住院医师必须要完成10次肺切除术，但只有15次肺叶切除术，其中5次必须是袖状切除术。仅规定完成15次亚肺叶切除术，其中5次必须是解剖性肺段切除或楔形切除术或转移灶切除术。电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）培训仅限于15项任意类型的必要手术。

2017年，斯洛文尼亚医学会将卢布尔雅那UMC的强制胸科轮转时间从15个月减少到2个月。这一变化可能会深刻地影响胸外科的未来，直到三个中心时代结束（卢布尔雅那、马里博尔和戈尔尼克）中，只有卢布尔雅那UMC每周、每天都安排胸外科手术，并在该国提供真正的24/7的胸外科手术。

还值得注意的是，胸外科和心血管外科是斯洛文尼亚的两个独立住院医师科室，它们仅合用2年的共同主干培养和几个月的心科和胸科轮转。这种缺乏交叉培训的培养降低了胸外科医生进行复杂肺血管重建或涉及大血管的广泛胸腔切除术的能力。另一方面，它也延缓了心血管手术中微创技术和VATS的推行。

医疗保健系统和资金

自1992年以来，斯洛文尼亚建立了俾斯麦式的社会保险制度，其基础是单一保险人和强制性法定健康保险，由国家立法完全管制，并由HIIS管理。

按照名义上的人均国内生产总值（GDP）为27450美元的情况下，只有2200美元（占GDP的8.3%）用于医疗保健。相比之下，GDP 最高的EU国家，如丹麦、瑞典、法国或德国，在医疗保健上的支出几乎是其两倍：4000-5000 美元（> GDP 的 10%）。

由于资源匮乏，斯洛文尼亚正在努力为其公民提供免费医疗。优先级较低的医疗程序往往要自掏腰包，而且一些诊断和治疗程序的等待时间已经超出了可接受的范围。目前在卢布尔雅那的UMC腹腔镜下胃底折叠术的等待时间是6年，甲状腺切除术的等待时间超过3年。

然而，胸部肿瘤护理的等待时间还保持在合理的时间范围内，预估从第一次断层扫描（computed tomography, CT）到开始任何治疗的平均时间为2-3个月。斯洛文尼亚仍然没有全面而持续地监测、提高公共卫生服务质量的体系。

住院治疗主要由30家公立医院提供：10家综合医院、2家大学医院、5家精神卫生医院和13家专科医院（3家私立医院）。一些高度专业化的机构提供三级护理，例如卢布尔雅那和马里博尔UMC以及肿瘤研究所。

急性住院治疗的费用基于2003年澳大利亚系统采用的DRG。尽管该DRG系统存在矛盾之处，但从来没有进行过修订。例如，卢布尔雅那UMC的任何主要肺切除术（肺切除术、肺叶切除术或节段切除术）不考虑技术（VATS或开放），报销6500美元，与所有亚肺叶切除术（6500美元）完全相同，而食管切除术却报销14000美元。报销金额的一半通常用于医院的常规运营费用，30%用于医务人员的工资。剩下的20%不足以支付一次性材料和药物的成本，尤其是在使用微创技术时。为了防止过度赤字，医院管理层在过去几十年中不断寻找限制一次性材料使用的方法，从而延缓了VATS 的推行。

医务人员

斯洛文尼亚的人均医师数量少于EU以及中欧和东欧国家，新生代不能充分接替退休的医务人员。拥有大学和大专学历的护士也存在净短缺。

斯洛文尼亚有11名在职的经委员会认证的胸外科医生（卢布尔雅那UMC有6名，马里博尔UMC有3名，戈尔尼克有2名），和4名胸外科住院医师（卢布尔雅那有2名，马里博尔和戈尔尼克有1名）。

1991年斯洛文尼亚从南斯拉夫联邦共和国分离出来后，由于缺乏足够的医疗保健资金，需要大量储蓄，导致了长达十多年的医院就业限制，当时新的医生或护士只被雇用来接替退休人员。结果，在胸外科医生群体中产生了相当大的代沟。最近，有6名胸外科医生退休，但在50岁以上的人群中，只剩下一名活跃的胸外科医生。

迄今为止，斯洛文尼亚从未雇用过任何移民胸外科医生。所有移民医生都需要斯洛文尼亚语能力水平C1（中上级）。即使对精通前南斯拉夫各共和国任何一种语言的医生来说，这也是一个重大的挑战，因为这些国家的语言与斯洛文尼亚语有许多相似之处。

另一方面，奥地利、德国、瑞士等邻近国家和沙特阿拉伯、阿拉伯联合酋长国等阿拉伯国家正在积极从巴尔干半岛国家招聘医务人员，为他们提供更好的工作环境、更高的工资以及住房、额外教育和语言帮助。因此，2016年，一名胸外科医生从马里博尔UMC搬到了巴塞尔（瑞士）。

肺癌

目前，肺癌是斯洛文尼亚男性患者中第二常见的癌症，也是女性患者中第四常见的癌症。男性人群中肺癌的发病率为每10万居民中有90例新病例。经过数十年的持续增长，这一数字在20世纪90年代趋于稳定，而女性人群中的肺癌发病率仍在增长，目前每10万名居民中有45例新病例^[2]。

所有发现的肺癌病例都会移交给多学科肿瘤委员会，探讨个性化治疗。

2018年到2020 年期间，斯洛文尼亚共发现 5488 例新肺癌患者，其中 I 期 933例（17%），II期和III期 1592 例（29%），IV 期 2963 例（54%）。大多数患者（27%）未接受任何特异性治疗，23%仅接受放疗，17%接受放化疗，19%接受手术切除治疗。在这3年中，总共进行了1006例主要肺切除术，其中436例（43.4%）在卢布尔雅那UMC 进行，317例（31.5%）在戈尔尼克UMC进行，253 例（25.1%）在马里博尔UMC进行。

在过去的20年里，斯洛文尼亚的肺癌手术与世界其他地区一样，经历了重大变化（图2）：

图2 1996年-2016年斯洛文尼亚肺癌的5年净生存时间趋势

• 全肺切除率从1988年的38.7% 下降到不到5%，开胸探查率从1998年的9.4%下降到2002年的6.3%再到近乎为0；
• 手术治疗患者的平均年龄从1988年的56.4岁增加到2002年的62.0岁再到2018年的65.5岁，对术后30天死亡率没有任何显著影响（仍低于1%）；
• 在过去的十年里，由于从后外侧到保留肌肉的开胸手术到广泛采用VATS，住院时间显著减少。

再加上2007年引入的更有效的支气管内超声（EBUS）和正电子发射断层扫描（PET）成像的术前诊断，这显著提高了肺癌患者的5年生存率（2015年为15.9%），尽管仍比欧洲顶级国家低约3% - 4%（图3）。

图3 1999年-2021年期间，卢布尔雅那UMC VATS切除、解剖性肺段切除和肺叶切除术占所有主要肺切除术的百分比 *，数据截至2021年10月。VATS，电视胸腔镜手术；UMC，大学医疗中心^[4]

辅助化疗目前用于手术切除的年龄小于75岁且IIA期或更晚分期的患者。包括手术在内的三联治疗主要限用于Pancoast肿瘤患者，并考虑具有良好表现状态和术前非手术治疗反应的患者。

尽管大约一半经手术治疗的肺癌完全没有症状，并且是因其他原因而进行的CT扫描所发现的，该国目前没有系统的肺癌筛查计划，在未来的几年中国家公共卫生研究所也没有计划要去实施。

VATS

斯洛文尼亚是欧州东南部第一个采用VATS治疗肺癌和其他恶性疾病的国家。2008年，卢布尔雅那UMC引入了VATS主要肺切除术。最初，只有一名外科医生使用这种方法，而其他人主要因十年前的两例失败病例而认为VATS不是一种治疗恶性疾病的合适方法^[5]。

尽管如此，卢布尔雅那UMC的VATS采用率在2015年稳步攀升至70%，当时新的单孔VATS（Uniportal VATS, UVATS）几乎立即取代了先前旧的3孔VATS技术。超过80%的主要肺切除术，包括支气管血管双袖状切除术，都是使用VATS进行的。还实施了强化康复方案，现在超过一半的患者可以在术后第2天出院回家^[6]。

在成功将VATS 肺叶切除术引入斯洛文尼亚后，卢布尔雅那UMC也在将该技术推广到欧州东南部方面发挥了重要作用。许多邻国的胸外科医生前去该医院学习这项技术。在2011年-2015年期间，卢布尔雅那UMC组织了12次VATS 肺叶切除术研讨会、两次国际会议和两次实况录像传输。波兰、保加利亚、塞尔维亚、波斯尼亚和希腊也进行了现场手术。

据估计，目前斯洛文尼亚全国范围内VATS在肺癌中的使用率约为60%。马里博尔UMC在2012年进行了他们的第一次VATS肺叶切除术，他们目前首选的方法是双孔VATS。戈尔尼克使用前3孔VATS方法。

肺移植

斯洛文尼亚在移植领域具有独特的优势，有一家大型大学医院，即卢布尔雅那医科大学医院，负责进行所有器官移植及术后护理。自2000年以来，斯洛文尼亚一直是欧洲移植的正式成员，这是一个覆盖1.37亿居民的大型国际合作网络。

1997年，肺移植（lung transplantation, LTx）在与维也纳Allgemeine Krankenhaus（AKH）的一项结对协议首次引入。从1997年到2019年，共有70名斯洛文尼亚患者在奥地利接受了移植。

虽然早在2003年就在卢布尔雅那的UMC进行了一次LTx，但这个单一的病例暴露了LTx计划继续进行所必需的奉献精神和培训的缺乏。

2018年，一个新团队用第一例双LTx重新启动了该项目。2019年，斯洛文尼亚每百万居民有4.81例LTx，位居世界第17位。2020年进行了第一次儿科肺移植手术，肺移植手术的数量进一步增加到每百万居民7.59例（图4）。

图4 斯洛文尼亚肺移植计划（A）斯洛文尼亚患者的肺移植数量。*，截至 2021 年 10 月的数据。（B）在卢布尔雅那UMC和维也纳AKH进行肺移植后斯洛文尼亚患者的短期存活率（截至2021年10月的数据）。UMC，大学医学中心；AKH，维也纳市总医院。

在其余的巴尔干国家中，只有克罗地亚（也是欧洲移植成员国）有一个正在进行的LTx计划，该计划于2021年启动，而在其他八个国家LTx无法施行 。

其他手术

由于历史原因和国家面积小，斯洛文尼亚的胸外科医生也处理胸外科以外的部分领域。

食管手术

斯洛文尼亚胸外科医生负责整个食管手术领域，治疗食道癌和良性疾病，如Zenker憩室，胃食管反流疾病和巨大的食管旁疝。

斯洛文尼亚每年发现约90例食管癌新病例（80%为男性患者），其中约20例（22%）通过手术切除治疗。大约85%的食管癌切除术是在卢布尔雅那的UMC进行的。

在10年间（2009年至2018年），卢布尔雅那UMC共进行了168例切除术，主要是男性患者（84%），平均年龄63.9岁。36%的患者为I期，19%为II期，26%为III期，17%为IV期。53%的患者接受了术前放化疗。Ivor-Lewis切除术占78%，McKeown为19%，经裂孔切除术占3%，围手术期死亡率为6.5%，围手术期发病率为46%（15%的并发症与管胃有关）。37%的病例采用微创入路。手术患者的中位生存期为27个月，其中40%为5年生存期^[8]。

介入内窥镜检查

硬支气管镜和食管镜活检、异物取出、食管贲门失弛缓症的球囊扩张、良性食管狭窄的支管扩张、气道或食管支架置入术仍主要由胸外科医生执行，偶尔也由肺科或胃肠科医生执行^[9,10]。

小儿胸外科

20世纪70年代，卢布尔雅那的UMC建立了一种独特的儿科手术模式。儿科外科和重症监护室合并为国家中央儿科重症监护室，只雇佣儿科医生和儿科重症监护室专家。所有的外科专业都有专门的外科医生在成人手术的基础上进行儿科手术。

这种模式一直使用到2017年，在卢布尔雅那UMC建立了一个独立的儿科外科，由一组专门的儿科外科医生组成，主要处理泌尿科和腹部问题。与此同时，胸外科医生仍负责一系列儿科胸外科疾病，如复杂的肺旁积液、儿童胸廓肿瘤、先天性肺畸形、食管闭锁、先天性膈疝、小儿胃底折叠术、肺移植等（表1）^[11]。

表1 斯洛文尼亚10年（2011年-2020年）儿科胸外科手术概况
Full table

甲状腺手术

20世纪80年代，为了提高斯洛文尼亚的甲状腺手术质量，在三个中心进行集中式甲状腺切除术。从那时起，所有确诊的恶性甲状腺患者都被转诊到国家肿瘤研究所，而良性甲状腺患者则被转诊到卢布尔雅那UMC或马里博尔UMC的胸外科医生。

虽然这显著改善了甲状腺切除术的结果，但胸外科医生处理这种病的能力有限，导致了过长的等待名单。在过去的30年里，卢布尔雅那的良性甲状腺肿甲状腺切除术的等待时间至少2年，目前估计为3.3年。

研究

到目前为止，已有九名通过委员会认证的胸外科医生获得了博士学位，其中三人仍活跃在斯洛文尼亚。他们的博士论文主题非常多样化，从肺癌、膜流动性到生长因子，甚至是生物统计学^[3,12-16]。恶性胸腔积液和胸膜融合的研究仍然是马里博尔UMC的主要研究课题，而卢布尔雅那UMC的主要研究重点已从肺癌的研究转向LTx和VATS，特别是VATS模拟教育^[17,18]。

自2015年以来，卢布尔雅那UMC开发了模块化的VATS模拟器，目前在全球范围内用于提供基本和中级VATS培训（图5）。多个研究项目正在进行中，以提高VATS培训效率，并通过建立一种有效和客观的方法来评估获得的VATS技能，提供正式的VATS认证。

图5 在卢布尔雅那开发的VATS模拟器(A)带伤口保护器的人工胸部；(B)在模拟VATS右上肺叶切除术中后升支动脉夹闭。VATS，视频胸腔镜手术。

与胸椎麻醉师的联合研究项目调查了使用椎旁和竖脊肌阻滞区域麻醉控制胸椎手术术中和术后疼痛的有效性^[19-21]。

结论

在斯洛文尼亚，胸外科是一项具有挑战性的外科专业，需要处理各种各样的问题，如肺癌和其他胸外科癌症，食管疾病，气管手术，介入内窥镜检查，儿童胸外科手术，肺移植，甚至一些非胸部疾病，比如甲状腺和甲状旁腺手术。

斯洛文尼亚的患者固然享有特权，可以免费获得现代胸外科所提供的几乎所有治疗，包括最复杂、侵入性最小的手术。另一方面，两家建于20世纪70年代的UMC都不能提供最适宜的住院时间，而且等待其他程序的时间也过于漫长。

在斯洛文尼亚，胸外科手术的成功或失败取决于少数热心的胸外科医生，而不是卫生保健系统。这一状况使得它对干扰非常敏感，因为失去几个甚至一个关键的外科医生会对整个领域产生负面影响。因此，在选择和培养新一代胸外科医生方面需要付出很大的努力。

斯洛文尼亚医务室应该很快对胸外科住院医师培训计划进行重大修订，并创建新的教育途径，减少对导师和当地医院的依赖。