南非心胸外科的发展历程

南非的胸外科最初在1940年代后期创建，属于普通外科的一个分支。在那个年代，开普敦大学（UCT）的两名普外科医生Christiaan Barnard教授和Rodney Hewitson教授决定出国进一步学习进修心胸外科。Barnard教授前往明尼阿波利斯（美国），当时明尼阿波利斯具有世界领先的心脏外科。后来在Barnard教授返回南非时，还给南非带来了Gibbons 心肺机。Hewitson教授则是前往伦敦，跟随导师Lord Brock教授（英国著名的心胸外科医生，现代化的开放式心脏手术的先驱之一）学习心胸外科技术。1958年两位教授在南非开普敦开设了心胸外科。仅仅九年时间，南非第一例心脏移植手术在该科室完成并广受称赞^[1]。然而，更鲜为人知的是该科室在儿童心脏外科中所作出的杰出贡献^[2,3]，例如在外科治疗法洛四联症、室间隔缺损和 Ebstein 异常，以及通过设计两个机械瓣膜假体（主动脉和二尖瓣机械假体）在治疗瓣膜疾病中的应用等^[4-7]。有许多国际外科医师也来此工作交流过，包括 Robert Frater教授，Terence English教授以及Francois Hitchcock教授等人，同时也有世界各地的患者来此求医。

故事便从 1946 年UCT开设外出进修班说起。这个学习班包括Barnard教授^[8-10]，他在1967年完成了第一例心脏移植手术。他的同学Donald Ross教授在伦敦也有着辉煌的职业生涯。第三位是Hewitson教授，尽管他没有享誉世界的美誉，但他无疑是站在Barnard教授背后的第一人。就个人而言，作为该科室的一员，我从Hewitson教授那里学到的东西比我有幸与之共事的其他外科医生都多。Hewitson教授是一个沉默寡言的人，一个卓越的放射学专家，是一个甚至不需要助手的外科医生。后来Hewitson教授单独创建了普胸外科，尽管在当时人们认为这门学科已成为心胸外科下的“灰姑娘的科室”。与耀眼的Barnard教授相比，Hewitson教授非常虔诚。Barnard教授才华横溢，同时要求也很高，他既愿意与初入茅庐的实习医师交流，也能与举世闻名的知识巨头侃侃而谈。在他的科室工作在短时间内能够获得更多的启发，但同时他对犯错的态度是零容忍，需要时刻保持紧张。在那个时候，参与研究的机会总是有的，这也深深影响了我此后的职业生涯。一般Barnard教授会在手术室待上一整天，然后再去研究实验室待上好几个小时，继而会在午夜进行病房查房。作为科室一员，需要时刻保持清醒并在科室等待他。那时候，我们有三分之一的轮班，36 小时轮班是很常见的。但在我看来，这是不应该的，是不人道的。当Barnard教授退休时，他的继任者Bruno Reichard教授随即重新建立了科室体系。在Barnard教授领导下，最后一位在开普敦获得心胸外科医生资格的南非人是Joe De Nobrego博士。但在Barnard教授退休前16年，他便已经获得了资格。

Barnard教授在他还是年轻医生时在结核性脑膜炎、肠道外科等方面也做出过开创性的成果。作为一名世界著名的移植外科专家^[11]，他却忽视了对年轻医生的培养。心脏移植手术完成后，UCT在世界范围内享有盛誉，许多国际外科医生都来我们科室学习交流。同时我们的医疗团队也受邀到访其他国家参观交流并进行手术演示。虽然Barnard教授对南非乃至世界的医疗都产生了深远的影响，但世人对他的评价褒贬不一。那时，他因在一个肺结核盛行的国家进行心脏移植研究而受到广泛质疑。因为更多人认为应该将有限的资金投入到研究结核病的防治工作中。虽然他被称为“精英主义者”，但其实Barnard教授并不会对患者有高低贵贱之分。另外，心脏移植项目也带动了整个医学院，Groote Schuur医院因此在国际上也得到了很高的评价。同时心脏手术也带动了麻醉医生团队、重症监护室等相关科室，并为临床医生创造了奋斗的目标。尽管整体医疗水平保持在非常高的水平，但我们从未因质疑教授而受到批评。即使在“种族隔离”那段黑暗日子里，我们仍被教导，无论肤色或信仰如何，都要尊重患者。

Donald Ross教授^[12]是那届学习班三个同学中最聪明的一个。他也是许多南非医生中离开祖国并领导国际医疗部门的一个例子。虽然Donald Ross教授在英国第一次完成了心脏移植手术，但很可惜患者没有存活下来。第一次成功的心脏移植手术是由Terence English教授完成^[13,14]。Terence English教授毕业于南非金山大学。在Babulal Sethia先生于2018年撰写的《心脏手术史》中^[15]，他说：“在这个国家（英国），当时主要的外科手术先驱是国家心脏病医院的Donald Ross教授和黑尔菲尔德心脏医院的Terence English教授“。Magdi Yacoub教授是一位埃及心脏外科医生，他在自己的祖国也创建了一流的心胸外科。从实际角度来看，这些人离开他们的祖国都是追求学术与技术的进步。

Frater教授是在前面三位毕业后五年才完成培训^[16]。Frater教授在梅奥诊所学习，后来又领导了纽约的阿尔伯特爱因斯坦的心胸外科。他创建了世界领先的心脏外科科室之一，退休后再次返回南非，并在自由州大学创建了一个研究部门^[17,18]。

Barnard教授于 1983 年退休，接替他的是来自德国的 Bruno Reichart教授。后来是 1989 年接任的 John Odel教授（后成为美国佛罗里达州梅奥诊所的主任）、1993 年接任的 von Oppell教授（后移居威尔士担任主任）以及1998年接任的Zilla教授（瑞士人，已于2020年退休）。

20世纪最后20年，随着艾滋病爆发、结核病爆发、政府更迭以及种族隔离制度的结束，南非的医疗重点开始转向初级医疗保健，因此心脏手术等专科受到了严重限制。医院病床受到限制，人工心脏瓣膜的可用性有限，心脏移植数量也逐渐减少。这段时期私人心脏移植手术量快速增长。这些都严重影响了下一代心胸外科医生的培养。相对积极的一方面是对撒哈拉以南地区的外国心胸外科医生的医疗培训有所增加。

由于科室的财政拮据，Zilla 教授和同事们在Groote Schuur综合大楼创建了一个私人的UCT临床中心^[19,20]。这基本上是为支持国立医院而创建的私立医院。它还有一个额外的好处，那就是填补国立医院员工工资，同时促进国立医院的学者们与私人医院的同仁们之间的竞争。该院在国外资金的持续支持下，培养了来自津巴布韦、尼日利亚、赞比亚和纳米比亚的医学毕业生。

Zilla教授^[21]在主要资助下推动了心血管病的研究，后来也得到了南非医学研究委员会以及其他国际赞助商的资助。该研究包括开发基于导管的瓣膜干预措施。该干预措施价格更加亲民，更适用于非洲第三世界人口。

1986年，新的格鲁特舒尔医院建成并投入使用。这是一家完全违反当地法律的多种族医院。当时的主管Hannah-Reeve Saunders教授被立即停职。在一场旷日持久的法庭斗争之后，她被免除了罪名并重新就业。多年来，UCT^[22]就因种族隔离政策与政府进行了长时间斗争。在种族隔离政策被撤销之前，UCT的医院是第一个多种族的学术单位。它向世人展示了，当人民准备好坚决反对不公平、不公正时，万事皆有可能！

开普敦大学另一位伟大的外科医生是Donald Nuss教授。他创建了Nuss手术，对漏斗胸和鸡胸外科手术治疗产生了深远影响^[23]。Nuss教授是开普敦红十字儿童医院的儿外科医生。他曾经就职于纳塔尔的伊登代尔医院，在那里他发现他的一个有色人种同事的工资低于他的收入。作为一个年轻的南非人，他给卫生部长写了一封信，抱怨并要求纠正这一点。但在接下来的一周，警察拜访了他，并禁止他参加临床会议。此后，他便决定移民。十年后，在为漏斗胸患者进行Ravitch手术时，他脑中忽然出现一个想法。他反问自己，我为什么要这样做手术？当牙医可以矫正牙齿而骨科医生可以矫正马蹄足时，为什么我们不能对胸部做同样的事情。自此，Donald Nuss教授开始深入研究漏斗胸及鸡胸的外科手术方式，这也促进了胸墙国际集团（CWIG）的形成。Nuss 教授出于政治原因的移民只是来自各行各业，受过高等教育的南非人中一个缩影。这种人才流失使得南非也长期处于相对劣势。

许多国际访问学者也到访过我科，Mark Ravitch^[24]教授便是其中之一。他是儿外科领域的创新者，同时也是一位魁梧、善言的外科医生。他的成就不仅仅有以他名字而命名的手术方式，外科缝合钉也是他第一次引入西方世界。另外，来自多伦多的Griffith Pearson教授（梅奥诊所的胸外科主任）也曾到访过我科。与国际接轨让我收获良多，因此我也建议我们的年轻医生应该花时间去海外学习，然后带着新的理念与创新回来，这样才能提高我们当地医疗水平。近期Diego Gonzales教授（西班牙）和Alan Sihoe教授（香港）为南非举办线上研讨会做出了巨大贡献。

Barnard教授退休后，我也离开UCT并去了约翰内斯堡，在Robin Kingsley教授指导下我完成了心胸外科培训。Robin Kingsley教授曾在梅奥诊所接受过培训，并热情返回祖国，在约翰内斯堡创建了心胸外科。在他的领导下，科室氛围充满活力，同事们共同努力并取得了许多良好的研究成果，更重要的是我们为未来心胸外科培养了更多训练有素的年轻医生。那时候，我们便有专门的普胸外科医生（Alan Conlan教授和Gerson Katz教授）以及相应的临床设施，以提供世界一流的医疗水准。Conlan教授后来移居加拿大，随后又辗转至波士顿，在那里也独自领导了一个心胸外科。Katz教授后来则去了一家私人诊所工作。Manuel Antunes教授在Robin Kingsley教授离开后接任。他是二尖瓣修复领域的世界领导者，后来也移居葡萄牙。随着种族隔离制度的结束和南非医疗保健重心的变化，这段时期南非医疗制度随着政治变化而复杂化。其中有段时间，约翰内斯堡医院甚至一度停止了对规培医师的培训。直至目前，约翰内斯堡医院仍在慢慢重建。

Ben Le Roux教授^[25]毕业于UCT，同样也是一位伟大的心胸外科医生。他在爱丁堡师从Logan教授。他领导了德班（南非）的心胸外科，取得的成果一直延续到今天。Logan教授在退休后也搬到了德班，同样成为该科室受人爱戴的重要成员。Le Roux教授是一位出色的普胸外科医生，并在治疗炎症性肺部疾病方面取得过重大成果。他的学生遍布全国，甚至许多国际外科医生在他的科室接受培训。

我个人没有在德班医院工作过。但他们是迄今为止全国最大的心胸外科，在2家医院拥有200多张床位，其中一家是为白人患者服务的温特沃斯医院，另一家是一家拥有1,700张床位的大型黑人医院，主要为结核病患者提供医疗服务。后来在 Albert Luthuli 医院合并，并成立为一个提供多种族医疗服务的科室。

心胸外科的发展从开普敦和德班起始，并扩散至全国其他地区。目前，我们在比勒陀利亚、威特沃特斯兰德、自由州、斯泰伦博斯都成立了心胸外科，并在 Sefako Makgatho医科大学（前身为 MEDUNSA大学）也设立了心胸外科。

MEDUNSA大学是在“种族隔离”时期下专为黑人医疗人员而创建的医学院。Cronje 教授担任心胸外科主任，但直到1992年Lucas Mohlala教授接任时，该科才真正开始发展壮大。Mohlala教授在学生时期，曾被Le Roux教授称赞为“医学天才”。Mohlala教授成功将自己学到的高标准医疗水平引入科室。退休后，他却离开了这个可以引以为豪的科室。目前，该大学已更名为Sefako Makgatho医科大学，也在持续培养年轻心胸外科医生。

研究历程

开普敦大学（UCT）研究所内充满活力，很多研究仍在持续开展中。位于Nelson R. Mandela医学院的夸祖鲁-纳塔尔结核病和艾滋病毒研究所（The Kwazulu-Natal Research Institute for tuberculosis and HIV，K-RITH）有许多项目在研究外科手术在治疗炎症性肺病中的作用，特别是结核病和艾滋病毒。该研究所与斯德哥尔摩卡罗林斯卡研究所也有一个联合研究项目，目标是调查间充质基质细胞在治疗结核病中的作用。

自由州立大学^[17,18]设立有Robert W. M. Frater心血管研究中心。Sefako Makgatho医科大学也有研究院，主要方向是普胸外科手术方面^[26,27]。

研究经费一直是不可避免要面临的问题。UCT大学和自由州立大学拥有雄厚的私人资金会，另外UCT大学还拥有由政府资助的医学组织研究委员会的支持。但其他大学则难以获得足够的资金来支持研究。

在南非，所有的医学院都是面向多种族的。因为80%的南非人都是黑人，我们的大多数医生也都是有色人种。目前，我们的宪法规定：“法律面前人人平等，有权获得法律的平等保护和利益^[28]。

“种族隔离”政策使得南非陷入黑暗时刻。它将种族彻底分开，甚至让跨种族互动，恋爱等行为认定为刑事犯罪。这是一个极度不平等，极不人道的政策。在医院里，黑人和白人的病房完全分开，甚至是将医院也完全分开。白人护士为白人患者服务，黑人护士为黑人患者服务。这是一个从实施的那一刻起就注定要失败的政策。但它却花费了南非整整一代人的时间才被根除，直到今天我们依然在生活中能感受到“种族隔离”政策所遗留的问题。

想必会有人问，在那段时期，UCT是如何管理我们的科室呢？我是从1977年至UCT开始学习。从我个人经历来看，那时的法律规定种族混合属于刑事犯罪。然而，Chris Barnard教授在心脏移植手术后享有国际声誉，使得他的团队甚至凌驾于法律法规之上^[23]。我们在Groote Schuur医院有2个病区，虽然它们是分开的，但在很多时候，该科室都作为一个多种族科室运营。两个重症监护室交替使用，甚至完全混合在一起。在红十字儿童医院，该科室则完全是多种族的，年龄较大的孩子在一个病房，年幼的孩子在另一个病房。Barnard教授的父亲是黑人社区的牧师，所以他在很小的时候就感受到了“种族隔离”政策带来的灾难。虽然他本人不是政客，但他向有关部门表达过自己关于这种政策的想法。他的兄弟Marius Barnard教授，也是该科室的一名心脏外科医生，最终以反对派政客的身份进入政界，与当时的政府作斗争。在那段黑暗时期，UCT尽最大努力去保持公平与人道。

种族隔离期间导致南非大量人才流失。那段时期，南非还暂停了与撒哈拉以南非洲地区之间的合作关系。而今，随着南非培训越来越多来自撒哈拉以南地区国家的外科医生，非洲的心胸外科也发生了翻天覆地的变化。在我们七个心胸科中，有四个由南非黑人担任科主任。然而，种族隔离确实导致许多杰出的南非心胸外科医生离开了祖国，其中大多数人后来都曾在国际医疗单位中担任科主任。

1977年到1985年的培训期间，我们主要治疗方向是风湿热所引起的瓣膜疾病。近年来，随着冠心病发病率的增加，主要治疗方向也发生了变化。但是，风湿热在较贫穷的地区仍然广泛流行。或许，只有一般卫生服务改善后才会消失。在早期，较贫穷的黑人社区几乎不存在冠状动脉疾病。随着经济环境的变化，我们的疾病模式也随着生活方式的变化而改变。比如，印度裔南非人的糖尿病发病率非常高，那么冠状动脉疾病发病风险也随之增加。

普胸外科

开普敦大学、金山大学和德班大学在 60 年代、70 年代和 80 年代都设有专门的普胸外科医生。那时，Le Roux教授和Logan教授领导着南非规模最大的普胸外科，并培养了许多南非本地胸外科医生。开普敦大学和约翰内斯堡医院也将心脏外科和普胸外科单独分开。然而，多年来，心脏手术的魅力已经掩盖了许多胸外科医生的重要工作，从而限制了胸外科的发展。这是目前南非医疗体系急需解决的一个问题。

1991年，腹腔镜技术引入南非。随后我也进行了胸腔镜手术操作实践。那时南非还没有其他医院能够熟练掌握胸腔镜技术，所以我只能花时间向国际同道学习该技术^[29]。胸腔镜手术在过去30年中缓慢增加，到现在已被认为是胸外科医生最基本的手术设备。Nuss手术在这时期也同样作为一种微创手术于 2008 年推出。

国际会议

国际交流与合作是培养年轻医生的重要一步。我们有幸承办了世界心血管和胸外科医师协会年会（2019年）以及国际胸壁协会年会（2019年）。这些国际会议在培训和激励年轻医生中产生了深远的影响。目前，新冠病毒全球大流行期间，国际同道们只能举行线上会议交流。未来，我们仍需要回到线下的大会环境，这不仅是为了学术，对国际外科医生之间的交流合作也至关重要。

国际合作

多年来，许多南非人经过海外的培训学习，再返回祖国传授他们的所学所得。其中美国的梅奥诊所已经培训了一些来自南非的医生。鼓励和支持参加国际会议是我们培训年轻医生的重要部分。另一种方法是邀请国际演讲者参加我们的会议。Diego教授和Alan Sihoe教授的访问对我们的年度会议产生了深远的影响。随后邀请国际专家在我们的实验室现场演示胸腔镜手术。这些手术直播是他们访问中最重要的部分，因为它向南非年轻医生展示出无限可能。在这些访问之后，我们的医生也至上海市肺科医院交流学习，这些都会极大提高年轻医生的创造力。

我的一生，见证了南非心胸外科的创立和蓬勃发展。早期南非本地具有坚实的普胸外科基础，而后心脏手术的开展逐渐掩盖了胸外科的重要，进而到目前微创手术技术在心脏外科和普胸外科的广泛开展。南非医疗未来的目标是进入撒哈拉以南地区，进而造福整个大陆。目前，已经与博茨瓦纳、纳米比亚、莫桑比克、赞比亚和津巴布韦等国建立了良好的合作医疗关系。

这些国家的年轻医生们获得祖国的资助，并有望在南非完成医学培养后返回祖国。但整个撒哈拉以南地区还有很多工作要做。当地的非洲人需要更多的驱动力以及来自国际社会的资助。与南非的情况一样，早期我们的先辈们前往国际医疗单位接受培训，虽也获得了一些财政援助，但基本也只有本国的财政支持。

南非医疗的未来充满希望。UCT大学仍然是世界领先的医学院^[38]，在全球 500 强和非洲最好的大学排名中位列第 70 位。这里培养出的心胸外科医师完全可以走向国际。而且，我们正在逐渐增加撒哈拉以南国家年轻医师的培养数量，也会派出医疗团队协助这些国家完成一些先天性心脏手术。

在南非，医疗培训只能在国立医疗单位完成，私立医学院并不被认可。目前，南非拥有大约120名心胸外科医生，约60%来自私立医院，其中许多人属于政府委派兼职。UCT是南非唯一具有在国立医院及私立医院都能进行心脏移植手术资质的医学院，同时在胸部创伤、结核相关的胸部疾病和严重的风湿性瓣膜病等方面也有丰富的治疗经验。

UCT医学院在南非医疗的发展中具有重要地位，尤其是心胸外科部门。南非医疗体系将来也会辐射和服务于整个撒哈拉以南的非洲地区，带动非洲医疗水平的健康快速发展。