Thoracic surgery in Taiwan
Review Article

中国台湾医疗系统与胸外科发展

Xing Gao, Yin-Kai Chao^

Division of Thoracic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital-Linkou, Chang Gung University, Taoyuan

Contributions: (I) Conception and design: Both authors; (II) Administrative support: Both authors; (III) Provision of study materials or patients: Both authors; (IV) Collection and assembly of data: Both authors; (V) Data analysis and interpretation: Both authors; (VI) Manuscript writing: Both authors; (VII) Final approval of manuscript: Both authors.

^ORCID: 0000-0001-8649-8783.

Correspondence to: Prof. Yin-Kai Chao, MD, PhD. Division of Thoracic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital- Linkou, No5. Fu-Hsing Street, Taoyuan. Email: chaoyk@cgmh.org.tw.

Submitted Aug 09, 2021. Accepted for publication Dec 02, 2021.

doi: 10.21037/jtd-21-1302

中国台湾位于南海以北，距大陆东南沿海约180公里，总面积3.6万平方公里，人口约2300万。20世纪初，中国台湾的医疗体系受到日本医疗模式的影响，但在过去的几十年里，它在很大程度上受到西方国家的影响。随着创新和经济增长，中国台湾一直致力于提供高质量的健康和公共卫生服务[1]。目前，中国台湾医学教学体系由三所公立、一所军队和九所私立医学院组成，每年至少有1300名学生毕业（图1）。虽然稳定的医生供应能够维持医生与人口的比例为1:500，但中国台湾20个县的医疗资源分布不均。台北的医生与人口的比例高达1比260，但农村地区仅1比1600[2]。

图1
图1 中国台湾医学院校地理分布

1995年，国民健康保险(NHI)的建立为中国台湾人口健康发展提供了有力保障。在引入NHI之前，健康保险只覆盖了约一半人口，导致了福利待遇不均。到2004年底，几乎所有中国台湾人有权获得全额报销医疗费用[3,4]。NHI成立后，人口身心健康状况的改善使中国台湾的GDP显著增长——超过世界平均水平的同时，保持了相对较低的医疗支出占比（中国台湾为6.1%，美国为16.9%，日本为10.9%）。中国台湾的预期寿命目前在世界排名第26位，男性为77.7岁，女性为84.2岁[5]。

近年来，26个医疗中心在知识转化方面做出了重大努力，这对胸外科领域尤为重要。虽然中国台湾台北医科大学医学院的历史可以追溯到1950年代后期，但直到1986年台湾胸心血管外科协会（TATCS）才正式成立（图2A）。中国台湾所有胸外科医生完成基本医学学位后，都要参加6或7年以上的研究生培训，包括2年的普通培训、2或3年的普外科培训（取决于以前的履历）以及2年的胸外科培训。快速发展的技术和创新使得胸外科成为中国台湾发展最快的外科之一。因此，2018年成立了一个名为台湾胸腔外科医学会 (TSTS) 的新型科学协会，以促进网络和促进这一特定领域的进展（图2B ）。

图2
图2A&B 中国台湾胸外科学会LOGO

胸部疾病

肺癌（Lung cancer, LC）

虽然已经进行了数十年的研究，但肺癌仍是中国台湾癌症死亡的主要原因。2014年，共记录了12462例新发肺癌病例，占所有癌症的12.1%。此外，当年有9167人死于肺癌，占所有癌症相关死亡人数的19.9%。一般来说，最常见的组织学亚型是非小细胞肺癌（NSCLC），占所有病例的85%。只有25%的患者可以接受根治性治疗，但临床结果仍然不佳 [5年总生存 (OS) 率：<15%][6]。近年来，使用低剂量计算机断层扫描 (LDCT) 筛查肺癌愈发普及，因疑似肺癌需要手术而转诊到胸外科的无症状患者也越来越多[7]。最近，一项试验（TALENT 研究）已在中国台湾实施，通过LDTC筛查的标准已扩大到其他风险因素（例如，肺癌家族史或高烹饪指数）的非吸烟者[8]。在12011名研究参与者中，发现2.6%患有肺癌——这一患病率超过了NELSON和NLST研究中报告的患病率（分别为 0.9% 和 1.1%）[7,9]。LDTC筛查计划的应用以及由此增加的肺小结节检出率，推动了胸外科微创手术的发展。每年的肺癌手术量从2010年的2957例增加到2020年的9668例；与此同时，亚肺叶切除的比例从37%增长到66.5%。自2007年起，所有胸腔镜肺切除术（包括楔形切除术、肺叶切除术和全肺切除术）均由NHI全额报销。肺段切除术的全额报销已于2014年覆盖。

食管癌（Esophagus cancer, EC）

流行病学数据表明，超过80%的被诊断食管癌的患者生活在亚洲[10]。在亚洲国家，食管癌相关的高风险生活方式普遍存在，包括食用热饮、含亚硝酸盐食物、饮酒和吸烟，这些因素被认为对造成这种特殊地理分布具有重大影响[11-15]。2015年，食管癌是中国台湾癌症相关死亡的第九大常见原因（死亡率：每10万人中有5.1人死亡）；不幸的是，生存数据仍然不佳（5年OS率：16.8%；中位生存时间：343 天）。食管癌往往在晚期才被诊断（临床 I、II、III 和 IV 期：分别为 7.8%、16.6%、46.1% 和 25.4%），最常见的组织学类型是鳞状细胞癌[16]。治疗方式较多，从内镜黏膜切除术到食管切除术、化学疗法、放射疗法，以及最近的免疫疗法。大约35%的中国台湾食管癌患者符合接受食管切除术的条件（无论是否接受术前化疗）[17]。自2008年起，微创食管切除术(MIE)的费用完全由NHI承担。近年来，传统开放食管切除术和MIE的手术量都有所增加。在一项基于人群的研究中分析MIE与开放式食管切除术的成本效益时发现，在中国台湾，侵入性较小的方法是一种可行的成本效益选择[18]。

其他胸部疾病

虽然大多数手术属于肿瘤学领域（即切除肺部或食管恶性肿瘤），但中国台湾胸外科医生也治疗胸部良性疾病（如气胸、胸壁畸形、良性纵隔肿块、重症肌无力）的患者。在过去几年中，主要焦点之一是治疗原发性自发性气胸，其特点是复发率高。2013年，Chen和同事证明[19]，常规治疗（即简单抽吸和引流）后，进行米诺环素胸膜固定术可显着降低复发率（从49%降至29%；P=0.003）。从那时起，已将这种方法作为标准治疗方法。微创手术的最新进展使得胸腔镜下大疱吻合器切除术的应用，同时使用vicryl网覆盖缝合线。该技术进一步将复发率降低至2.9%[20]。总的来说，这些结果表明微创手术方法对良性和恶性胸部疾病均显著产生了更好的结果。

胸外科技术

电视辅助胸腔镜手术（VATS）

中国台湾胸外科医生在VATS领域取得了重大进展。中国台湾进行的第一台VATS可以追溯到1993年初；这一开创性的手术为随后的许多改进奠定了基础——包括将该技术应用于解剖性肺切除、纵隔肿瘤切除和食管切除术[21,22]。有趣的是，一项基于人群的成本分析表明，胸腔镜肺叶切除术在减少住院时间和手术死亡率方面优于开放式肺叶切除术（分别为 0.41% 和 1.04%，P=0.0096）[23]。在分析食管癌切除术时，中国台湾的VATS使用率已经从2008年的30%增加到2015年的88%，术后90天死亡率也显著下降（从7.7%到5.8%)[18]。

Rocco及其同事[24]进一步从VATS发展出侵入性更小的方法，他们首次描述了用于肺楔形切除术的单孔技术。Liu等人[25]不仅在2010年实施了单孔肺叶切除术和肺段切除术，而且证明了单孔入路在肺切除方面并不逊于传统的多孔VATS技术。这些发现在Hsu等人[26]的多中心研究中也得到证实。食管切除术方面，Liu及其同事于1995年发表了第一个使用微创方法接受胸腔镜游离食管和胸内吻合术的患者病例[27]。然而，直到2008年，当NHI已经全覆盖时，MIE仍未充分利用。2016年，Lee等人[28]描述了一项重大的技术改进，通过该技术改进，在胸腹腔镜联合手术中使用单孔进行MIE。同一作者随后进行了倾向评分匹配分析，以比较单孔和多孔MIE的术后结果。发现采用单孔MIE的患者术后第一周的疼痛显著减轻[29]。目前正在进行一项随机临床试验 (NCT03646110)，以分析这两种方法的肿瘤学结果。另一项研究比较了单孔与传统VATS切除纵隔肿瘤的效果[30]。结果显示，与接受标准手术的患者相比，接受单孔VATS治疗的患者术后疼痛程度更轻，术后住院时间更短。

单孔VATS领域的后续发展出剑突下入路。尽管使用VATS显著减少了手术创伤，但肋间神经的受压不可避免，可能是引起内镜手术与开胸手术患者在慢性术后疼痛方面缺乏差异的主要原因[31]。使用剑突下入路可以避免肋间切口，最终降低肋间神经损伤和术后神经疼痛的风险。剑突下入路传统上应用于纵隔手术领域。中国台湾自2002 年起，Hsu及其同事率先使用剑突下入路对重症肌无力患者进行胸腺切除术和扩大胸腺切除术[32,33]。十多年后，Liu等人[34]首次应用剑突下技术进行肺叶切除术。这种方法很可能会减轻术后疼痛，但需要更多的研究来更检验这一假设。

总体上，胸腔镜手术，尤其是单孔VATS已广受中国台湾胸外科医生好评，这两种方法越来越多地应用于外科肿瘤学以及治疗良性胸部疾病或胸壁畸形[35]。进一步阐明通过最小化手术途径和对长期肿瘤学结果进行彻底分析，可能有助于我们了解如何更好地利用微创技术。

影像引导的胸腔镜手术 (iVATS)

如前所述，目前通过肺癌筛查项目发现了大量肺小结节和早期肺癌。但VATS在处理磨玻璃影 (GGO) 和小于1厘米的结节方面存在局限性，这些病变通常在胸腔镜下是看不见摸不着的[36]。在这种情况下，精确的术前定位是成功切除的关键。传统上，肺小结节通过两步方法切除——第一步是在CT中定位病灶，然后在手术室中切除。混合型手术室 (HOR) 的出现使得在一次手术中同时定位和切除肺小结节变成可能。具体来说，HOR（具有高端成像和手术设备的复杂基础设施）可以用作iVATS的平台。关于HOR中肿瘤定位的第一例报告可追溯到2015年，之后的几项研究都证实了这种方法的临床实用性[38]。HOR的病灶定位传统上由放射科医师完成[39]。我们的外科团队开创了一种新颖的iVATS工作流程，该工作流程首次完全由胸外科医生执行。该流程具有显著的学习曲线，如随着手术经验的增加，定位时间和辐射暴露减少。此外，该技术是在患者侧卧位进行病灶定位，避免仰卧位或俯卧位在后续手术中因变换体位所产生的需要重新定位的问题。此外，我们的回顾性比较研究表明，胸外科医生可以像介入放射科医生一样有效地协调和执行定位程序[40]。更重要的是，使用HOR显著缩短了从定位到手术的时间间隔。目前正在进行一项前瞻性随机研究 (NCT03395964)，以进一步增加支持iVATS程序的证据[41]。

无插管胸腔镜手术（Tubeless VATS）

无插管胸腔镜手术是另一种微创技术——最初是在麻醉学领域开发的，旨在最大限度地减少全身麻醉的副作用，包括神经肌肉阻滞和插管相关并发症（例如气道创伤）。直到Pompeo及其同事[42]在2004年证明了这种方法的可行性之前，都认为患者清醒时进行胸外科手术是不现实的。在中国台湾，Chen及其同事[43,44]的小组促进了这种技术在肺部疾病中的应用，包括肺切除术（肺段、肺叶切除术）以及纵隔淋巴结清扫术。使用镇静药物和胸腔内迷走神经阻滞剂的组合，他们能够以与全身麻醉插管患者相同的熟练程度完成这些手术目标。这种方法固有的好处，包括住院时间更短、手术成本和更低，术后并发症更少，促使对该技术进行更多的研究[45]。

无插管VATS提供的另一个显著优势是可以术后不放置引流管。在这方面，一项随机试验比较了肺楔形切除术后有和没有放置引流管的VATS的疗效和安全性，结果表明，无引流方法可以缩短住院时间、降低手术成本并减轻术后疼痛[46]。

机器人胸外科手术（Robotic thoracic surgery）

中国台湾首次安装机器人手术系统可追溯至2004年，目前估计中国台湾有超过40台手术机器人。机器人手术提供的主要技术优势——包括三维视觉、腕式仪器、震颤过滤和改进的（10 倍）放大倍率——允许在有限的手术空间内进行精确的动作。这使得在需要在深层解剖空间进行精细解剖和缝合时特别有利。但是，除根治性前列腺切除术和肾部分切除术外，其他机器人手术均无权享受中国台湾公共医疗保险，并且不允许混合计费。这一政策对其他机器人辅助手术的实施造成了障碍，包括胸外科领域的手术。历史上，中国台湾胸腔机器人手术最初的应用是在MIE领域。在这种情况下，机器人辅助微创食管切除术（RAMIE）有望克服传统MIE的技术限制，特别是在上纵隔淋巴结清扫领域。在西方国家，大多数食管腺癌累及食管下三分之一，而大多数亚洲食管恶性肿瘤患者的食管鳞状细胞癌 (ESCC) 位于上三分之一或中三分之一。上纵隔淋巴结转移常见于中国台湾食管鳞癌患者。虽然沿双侧喉返神经 (RLN) 进行广泛的淋巴结清扫对于改善该患者组的预后至关重要，但该手术传统上受到术后高发病率的限制。2017年，我们首次展示了在RAMIE过程中沿 RLN进行的广泛淋巴结清扫的临床实用性[47]。在另一项研究中，我们表明这种机器人技术的应用具有显着的学习曲线。在获得一定的熟练度阈值后，观察到术后喉返神经麻痹显着减少[48]。一项名为REVATE (NCT03713749) 的多中心随机试验目前正在进行中，目的是比较RAMIE与MIE期间RLN淋巴结清扫的成功率。初步研究结果预计将于2022年夏季发布[49]。

肺移植（Lung Transplantation）

中国台湾在肺移植领域有着悠久的传统，亚洲最早的两次单肺移植手术和双肺移植手术都是在中国台湾进行的（Wang，1991 和 Lee，1994）。尽管起到了开创性的作用，但中国台湾肺移植界仍然面临着不可否认的器官短缺问题。肺移植的潜在人群包括患有慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、囊性纤维化、特发性肺纤维化、淋巴管平滑肌瘤病、尘肺病和其他慢性肺病的患者[50]。中国台湾器官登记与共享中心（TORSC）负责移植等候名单中的患者分配，而肺获取则根据国际心肺移植学会制定的标准进行。2017 年，Yang和同事（中国台湾最大的肺移植团队）[51]发表了他们20年来的积累的经验结果。虽然在第一个十年中结果仍不理想，但在过去 10 年的观察到了显着改善。然而，根据2018年发布的官方TORSC报告，2006年4月至2018年12月期间接受肺移植的中国台湾患者在移植后 1、3 和 5 年的存活率分别为 71.03%、54.81% 和 42.46%。这些数字明显低于国际心肺移植学会公布的平均存活率。在中国台湾观察到的看似生存劣势背后的潜在原因，尚未得到彻底研究。减少的程序量——多年来一直受到限制，可能提供了一个潜在的解释。虽然中国台湾10家获得认证的肺移植中心在 2018 年之前每年都无法进行超过10例肺移植，但情况正在慢慢改善。截至2019年，台大医院和林口长庚医院两个医疗中心作为集中机构，每年能够进行20多例肺移植。不幸的是，器官短缺仍然限制了这些中心达到“高容量”状态的能力。尽管有这样的警告，但随着手术量的增加，短期生存率也有望改善。

总结

近年来，胸外科领域的技术进步迅速。例如，我们不仅从传统的开胸术转向多孔胸腔镜入路，而且在单孔技术的实施和剑突下入路的应用方面向前迈进了一步。目前，包括无插管VATS 在内的几种微创技术有望最大程度地减少手术创伤，并且正在被越来越多的中国台湾外科医生应用。在肺小结节领域，中国台湾胸外科医生率先在高端HORs的iVATS中，同时进行病灶定位和切除。人们需要意识到，新的手术方法并非没有挑战——尤其是与传统技术相比的成本效益方面。同样的，在研究、教育和宣传方面的全台范围内协调一致的努力，以及正在进行的技术改进，正是中国台湾胸外科领域在这个关键时刻重新启动和加速所需要的。

正如温斯顿·丘吉尔所言——“这不是结束，甚至这也并非结束的序幕已然到来，但或许，这是序幕已经结束！”

Acknowledgments

The authors want to acknowledge the following leaders and their staff for providing data and sharing their thoughts on the landscape of thoracic surgery in Taiwan: Professor Jan-Ming Lee (Honorary President of TATCS), Professor Tsai-Wang Huang (Deputy Secretary General of TATCS), Professor Chung-Ping Hsu (Honorary President of TATS), Professor Han-Shui Hsu (President of TATS), and Professor Jin-Shing Chen (Secretary General of TATS).

Funding: This study was financially supported by a grant (CMRPG3K0762) from the Chang Gung Memorial Hospital (Taiwan).

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Alan D. L. Sihoe) for the series “Thoracic Surgery Worldwide” published in Journal of Thoracic Disease. The article has undergone external peer review.

Peer Review File: Available at https://dx.doi.org/10.21037/jtd-21-1302.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://dx.doi.org/10.21037/jtd-21-1302). The series “Thoracic Surgery Worldwide” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: Both authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
林思耘
复旦大学附属中山医院胸外科学术型硕士在读（导师是谭黎杰教授），研究肺癌及食管癌新辅助治疗分子机制方向，参与多项大型多中心临床研究。曾获2020届复旦大学优秀本科毕业生，多次获得校优秀学生奖学金。（更新时间：2022-04-21）
审校介绍
汪灏
复旦大学附属中山医院胸外科副主任医师、中山医院科研处临床研究管理科科长，华盛顿大学医学中心(UWMC)访问学者，ESTS会员、EACTS会员、IASLC会员，以第一/通讯作者在JAMA Surgery、JTCVS等杂志发表论文15篇，ATM杂志编委、JTD杂志编委，在AATS、EACTS、ESTS、WCLC、OESO等国际学术会议报告8次，获得ESTS 2014年会青年医师最佳临床报告奖、AATS 2016年度访学奖金、OESO 2017年会优秀报告奖、JACS 2017年会优秀报告奖、2016年上海市科技进步奖二等奖（第2完成人），主持国家自然科学基金2项，获得实用新型专利1项（第1发明人）。（更新时间：2022-04-21）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

Cite this article as: Gao X, Chao YK. Thoracic surgery in Taiwan. J Thorac Dis 2021. doi: 10.21037/jtd-21-1302

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