完全胸腔镜解剖性肺段切除术的技术探讨

电视胸腔镜手术(VATS)由于术后疼痛轻、住院时间短、术后恢复快、术后辅助化疗依从性高、不违反肿瘤原则等优点，已作为开放手术的替代方案广为接受^[1]。但截至目前电视胸腔镜辅助肺段切除术的报道尚不多，而所谓的完全胸腔镜肺段切除术的报道更少^[2,3]。多数医疗中心的胸腔镜肺切除技术除了腔镜器械及显示器以外，还需要一个辅助操作小开胸切口。而全胸腔镜手术仅需腔镜器械和显示器。本文所提及的即为这种全胸腔镜技术^[4]。我们采用的完全胸腔镜手术特点为：①100%胸腔镜下操作；②无需辅助操作切口；③仅需trocar和腔镜器械^[5](图1,图2)。本文仅描述和讨论完全胸腔镜解剖性肺段切除术(TTAS)的技术问题，不探讨肺段切除在早期肺癌治疗中的肿瘤学效果等问题。

图1 右肺下叶S7+8基底段前内亚段切除的主要步骤。A. 肺动脉与支气管三维重建；B.基底段动脉主干被线圈牵拉以暴露各动脉分支；C. A7+8动脉切断后，主干向后方牵拉暴露S7+8亚段支气管；D. 右下肺静脉的各段属支分布。(A，动脉；B，支气管；V，静脉；S，肺段)

图2 右肺下叶S9+10基底段后外亚段切除的主要步骤。A. 肺动脉三维重建；B. 游离出各基底段后外亚段动脉分支；C. A9+10基底段动脉切断后向前牵拉基底段动脉主干暴露S9+10亚段支气管；D. S9+10基底段移除后未通气状态。(RUL：右肺上叶；ML：中叶；A，动脉；B，支气管；V，静脉；S，肺段)

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资料与方法

自2008年1月至2013年1月，共117例患者行TTAS(男性51例，女性66例)，年龄18~81岁(平均62岁)。其中良性病变31例，孤立性肺转移灶17例，临床疑似Ⅰ期非小细胞肺癌(Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC) 69例。NSCLC行TTAS的指征为肺功能受损和/或既往肺切除手术史、一般情况较差的IA期NSCLC或类癌患者。

手术方式均经患者同意。术中及术后数据录入经伦理委员会认可的数据库。数据录入包括：中转开胸、手术时间、术中出血量、术中并发症、NSLCL患者切除的淋巴结的个数及站数、术后胸管引流时间、术后住院时间以及术后并发症。肺段切除术方式见表1。

表1 Resected segments (112 patients).
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手术技术

之前曾披露过我们的技术细节(Gossot, 2010#53)。简言之，采用全身麻醉，双腔气管插管，分侧通气。患者侧卧位。术者根据切除肺段的位置站位不同，通常右侧肺段切除站于背侧，左侧肺段切除站于腹侧。术中使用两台监视器，胸腔镜固定于机械手臂。应用胸腔镜肺叶切除相似的技术，使用可弯曲式胸腔镜，远端配备摄像机(LTF, Olympus, Tokyo, Japan)^[6]，连接高分辨成像系统(HDTV)(Exera Ⅱ, Olympus, Tokyo, Japan)。器械均为胸腔镜专用器械。一般来说，Trocar直径为3mm(用于腔镜器械)和15 mm(用于内镜下切割闭合器及标本取出袋)。肺癌患者术中发现段间淋巴结，则行冰冻切片以确定是否转移，然后决定是否进行肺段切除。较大的血管使用内镜下切割闭合器切断，小血管出血使用血管夹(clip)或双极血管闭合装置(LigaSureTM, Valleylab, Boulder, CO, USA)或两种方法相结合。术中注意保护段间静脉的根部，并将其作为确定段间平面的标志。切除肺段与保留肺段的界线常采用轻度通气辨认，将直径5 mm的长肺钳置于膨胀肺组织-萎陷肺组织的交界处，然后采用LigaSure(外周部和较薄部位)结合4.8 mm切割闭合器(Endo-GIA Ⅱ, Covidien Autosuture, Mansfeild, MA)(中心部和较厚部位)沿此肺钳处切断。活动度大的或存在扭转风险的残余肺段采用TA内镜下闭合器将其固定于临近肺叶上。运用已报道过的技术，对疑似肺癌的病例进行系统性淋巴结清扫^[7]。无需辅助操作切口。肺切除完成后，根据标本大小将其中一个Trocar孔延长至2~4 cm，用内镜下标本袋取出标本。在整个移除标本过程中不撑开肋骨。绝大多数病例仅通过Trocar孔放置一根胸腔引流管。拔除指征同常规手术，如无漏气，引流量小于200 mL/天。

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结果

5例因肺裂融合(2例)和不可控制的出血(3例)中转开胸(4.2%)。其中出血的1例，原计划的右侧尖后段切除中转为上叶切除。该5例患者术后恢复顺利。完成胸腔镜手术的112例中，3例出现术中意外，即切断段间平面时造成肺组织部分撕裂需要内镜下缝合，但术后均恢复顺利，并在术后第4~5天出院。手术时间87~315分钟(平均181±52分钟)。估计失血量为0(无法测量)~450 mL(平均77±81 mL)。所有病例均未输血。除12例并发症以外，其余患者术后恢复顺利(90%)。并发症详见表2，其中10例为轻微并发症，2例为严重并发症，即需行再次手术。此2例均为左上叶固有段切除后出现舌段缺血。其中一例行胸腔镜下舌段切除，另一例行开胸舌段切除，再次手术后恢复顺利。胸腔引流时间为1~7天(平均3.3±1.9天)，术后住院时间为2~22天(5.5±2.2天)。全组术后病理结果见表3。69例疑似原发性肺癌病例均行淋巴结清扫，平均肺门淋巴结(10组)切除数 0~6枚(平均3±2)，11~12组淋巴结1~9枚(平均3±2)。平均纵隔淋巴结切除数为21±7枚，平均淋巴结切除站数为3.5±1站。肺癌患者中2例术后病理升级为N1，4例升级为N2，余病例均为N0。

表2 Postoperative complications (112 patients).
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表3 Final pathological diagnosis (112 patients).
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讨论

解剖标志

开胸肺段切除技术上已具有挑战性，胸腔镜下完成更是如此^[2]。不但解剖关系难以掌握，而且段间平面的辨认和分离也是难点，尤其对于年轻和缺乏经验的医生来说尤为困难。特别是上叶的肺段切除，不但其肺动脉分支数目变异较多，加之游离血管长度不足，更加大切除难度。特别是右肺上叶回升支动脉，既可能仅供上叶后段，也可能同时供给上叶后段和前段。术前CT扫描三维重建有助于评估血管的数量、直径和走行^[8]，使术中血管游离更加安全，特别是针对融合肺裂和/或存在淋巴结的病例。Fukuhara等对49例VATS肺叶切除术患者术前行三维重建CT肺血管造影，发现95%的病例可术前确定肺动脉分支^[9]，仅有一些小动脉分支(直径<2 mm)难以发现。我们早期对大部分上叶肺段切除的病例行三维重建多排CT血管造影以观察肺动静脉解剖。由于下叶的血管变异对手术过程影响不大且容易处理，我们对下叶段切除的病例不做术前CT重建^[8-10]。随着技术日臻成熟和对胸腔镜下解剖标志的熟悉，我们已不再依赖术前CT重建。

段间平面

胸腔镜肺段切除的另一个难点是段间平面的确定辨认与分离。腔镜下不能像开胸手术那样通过手指触诊而确定段间界线。因此已报道多种腔镜下辨认段间界线的方法，最常用的方法是肺段支气管被切断后，给予术侧肺通气，创造一个膨胀肺组织-萎陷肺组织的分界线。但这一方法有以下缺陷：①肺一旦通气会阻碍视野，这一点腔镜手术甚于开胸手术；②侧支气道使切除肺段仍部分通气，导致界线不清。因此一些学者将此方法逆向实施，即游离出段支气管后，术侧肺通气膨胀，再切断段支气管，然后健侧单肺通气，这样术侧仅待切除肺段保持膨胀^[11]。有人提出通过对切除肺段支气管内喷射通气方法辨认段间界线^[12]。对于肺气肿患者，我们采用通过纤维支气管镜对切除肺段支气管内注气的方法来确认段间平面。

确定段间平面后需要选择分离方法。一些医生采用钝性分离、电刀分离相结合，并应用组织蛋白胶的方法^[12]。如有肺漏气，有些医生则采用加垫片褥式缝合^[12]。这些方法虽然有利于保留更多肺组织，但术后漏气风险增加，因此，多数医生使用切割闭合器进行分离(表4)，但是闭合器的使用并不简单。首先，可能需要很多钉仓，Watanabe报道可多达5个^[11]。其次，内镜切割闭合器闭合厚度有限，如所需切开的肺组织过厚易导致切割线处肺组织撕裂，本组有2例出现这种情况。虽后果不甚严重，但仍导致术中失血，需手工缝合修补。

表4 Technical data available for published series of VATS or totally thoracoscopic segmentectomies.
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肺段缺血

本组2例左肺上叶固有段切除因术后出现舌段缺血，必须再次手术。其中1例是否因舌段扭转或舌段静脉损伤导致尚未明确，另1例则是舌段扭转导致的。其他医疗中心也有该并发症的报道^[21]。

尽管胸腔镜手术能提供清晰视野，但是无法观察整个术野，尤其是膨肺以后。因此，残余肺段的位置不佳可能被忽略。此外，腔镜下将残余肺段与相邻肺叶缝合并不容易。开放手术时，常在不完全膨肺状态下将两者缝合固定。腔镜下由于膨肺后空间有限，难以应用此方法。我们使用不带切割刀的内镜闭合器(Endo-TA, Covidien)，用1~2个钉仓完成该操作。手术结束前必须仔细检查以避免残余肺段位置不当。如需再次手术，可以像其中一例患者那样，仍选择全胸腔镜手术^[22]。

淋巴结清扫

关于VATS肺叶切除与肺段切除时淋巴结清扫的有效性近来已有多篇报道。Whitson等基于
14 473例患者的研究发现，即使是T1a肿瘤，肺段切除后的生存率仍要低于肺叶切除术^[23]。 Wolf等的研究证实这一观点^[23]，但是如进行淋巴结清扫则肺叶切除术和肺段切除术的生存期无统计学差异^[24]，因此，对于肺癌患者，肺段切除后的淋巴结清扫质量非常重要。最近，Hattori等研究认为T1a实性肿瘤阳性淋巴结率较高，如伴有标准摄取值增高(SUVmax)则更甚。推荐术中对淋巴结进行彻底的评估以减少术后局部复发几率^[25]。但是，肺叶和肺段淋巴结清扫确实是腔镜亚肺叶切除术的薄弱点。Boffa等对比开胸和胸腔镜手术，发现cN0术后升级至pN2比例两者之间无显著性差异，但开胸手术cN0升级至pN1的比例更高(9.3% vs. 6.7%)^[26]。这一差异随着医生经验的积累有缩小的趋势^[26]。满意的11、12组淋巴结清扫需要足够的耐心、正确的分离方法和有效的止血工具，如疑有淋巴结转移则需冰冻切片检查^[24]。

切缘肿瘤阴性

对于肺癌手术，肺段切除后需行冰冻切片检查切缘。实际上，局限性切除后的局部复发不仅与淋巴结转移相关，也与肿瘤大小和肿瘤距切缘的距离密切相关^[19]。大多数的复发病例其切缘距离肿瘤都较近^[27]。因此，如对肿瘤切除的完整性有疑虑则必须应用冰冻切片检查。

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结论

尽管全胸腔镜解剖性肺段切除术具有一定难度和挑战性，但本组的手术时间尚可接受，且并发症发生率较低(表5)。对于满足亚肺叶切除指征的病例，胸腔镜解剖性肺段切除术可使患者获益颇多。随着早期肺癌的亚肺叶切除再次成为研究热点，相信不久的将来胸腔镜手术将扮演重要的角色^[28,29]，但前提是必须满足以下标准：①在肺门区游离支气管、肺血管结构，做到真正解剖性切除；②足够的段间淋巴结清扫；③切缘肿瘤阴性。

表5 Results for published series of VATS or totally thoracoscopic segmentectomies.
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Acknowledgements

Disclosure: The authors declare no conflict of interest.

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(译者：邱桐；校对：魏煜程)

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）