Current costs of video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy
VATS - conventional approach

当前胸腔镜肺叶切除术的成本分析

Tunc Lacin, Scott Swanson

Department of Thoracic Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Corresponding to: Tunc Lacin, MD. Department of Thoracic Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Email: tlacin@partners.org or tunclacin@gmail.com.

摘要：电视辅助胸腔镜肺叶切除术较开胸手术来说有很多优势，比如：切口较小、疼痛较轻、出血量较少、术后恢复较快、住院日较短、相似或更高的生存率等。然而在另外一方面，电视辅助胸腔镜手术(VATS)器械费用较高并且手术室占用时间更长，至少在最初是这样的，还有就是团队的学习时间更长。然而，如果是由经验丰富的外科医生主刀的话，VATS肺叶切除术带来的不仅是更好的疗效而且还有成本的节约。

关键词： 电视辅助胸腔镜手术(VATS)；肺叶切除术；费用；生活质量

Submitted Jul 05, 2013. Accepted for publication Jul 07, 2013.

doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.07.13

背景

最近10年来，电视辅助胸腔镜手术(VATS)越来越多的被用于肺部疾病尤其是非小细胞肺癌的常规诊断与治疗[1,2]。尽管人们对VATS手术的热情越来越高涨，但由于肿瘤学原则方面的担忧、高昂的费用、可能的并发症、更长的学习曲线时间以及缺乏外科训练而发展缓慢[3]。文献报道的VATS对于肺癌切除术的潜在优势包括较小的切口、较轻的疼痛、较少的出血量、较少的呼吸道并发症、较短的住院日以及至少相似的生存率[3,4]。在肿瘤学方面，VATS肺叶切除术和开胸肺叶切除术手术过程相同，二者都是解剖性切除、单独肺门结构结扎和淋巴结取样或清扫[4]。几篇报道表示VATS肺叶切除术和开胸肺叶切除术的淋巴结清扫数量相近[5,6]，但另有报道对此提出质疑。二者的五年生存率相仿，至少在数篇Meta分析中证明VATS肺叶切除术后5年生存率更高[7,8]。VATS肺叶切除术的最大优点是可以改善围术期生活质量[4]。Demmy及其同事的数据表明相比VATS，开胸手术患者术后需要专业护理设备的比例更高[9]。也有研究报道VATS肺叶切除术的早期术后疼痛明显减轻[4,10]。接受VATS的患者恢复更快且有更好的储备功能耐受化疗。理论上如果术后立即开始化疗更有益于生存，因此VATS能带来生存获益[4]。就术后肺功能而言VATS也较开胸手术要好。在一项开胸肺叶切除术和VATS肺叶切除术的非随机对照实验中，接受VATS的患者术后7天和14天的PaO2、氧饱和度、峰流速、一秒用力呼气容积以及最大肺活量均更好[11]。接受VATS的患者肺功能损伤更轻并且6分钟步行测试也较开胸患者更好[12]。

支持VATS肺叶切除术优势的近期数据

几项单中心的研究结果和美国胸外科医生协会(STS)最近公布的数据表明，VATS肺叶切除术比开胸手术术后并发症发生率更低[13]。在Paul等的研究中，73.8%的VATS肺叶切除术患者未出现并发症，而在开胸肺叶切除术中该数值为65.3%。与开胸肺叶切除术相比，VATS肺叶切除术不仅心律失常发生率、二次插管率及输血的发生率更低，而且住院日和胸管引流时间也相对较短[13]。除了这些早期优势以外，VATS肺叶切除术的长期效果也与开胸手术相当[14,15]。VATS的围术期优势及其长、短期的效果使我们消除了对胸腔镜下胸部肿瘤切除术的安全性和可行性的疑虑。尽管如此，VATS仍有缺憾，包括更高的器械费用、更长的手术室占用时间以及外科医生和手术室人员需要更长的学习时间[3]。

VATS和开胸肺叶切除术的经济对比

在最近的研究中，我们用Premier Prospective Database(Premier Inc, Charlotte, NC)比较了美国VATS和开胸肺叶切除术的住院费用及围术期效果[3]。该项研究包括从2007年第三季度到2008年底的共3 961例患者(开胸组n=2,907，VATS组n=1 054)。开胸组和VATS组的平均住院日分别为7.83天和6.15天。开胸手术的手术时间平均为3.75小时，较VATS的4.09小时短(表1)[3]。VATS组的不良事件发生率较低(P=0.019)[3]。开胸组的肺炎发生率(9.1%)高于VATS 组(8.1%)，但差异没有统计学意义。开胸组的心律失常及其他心脏病和出血的发生率明显高于VATS组。开胸组患者住院时间延长(>14天)的发生率高于VATS组。开胸组的住院费用高于VATS组，分别为21 016美元和20 316美元 (P=0.027)。VATS组不良事件较少，并且住院时间缩短了1.68天，因此开胸手术与VATS之间的费用差距应该大于700美元。因此，我们视外科医生的经验判断其是否对费用产生影响。每台手术之前，我们都会检查医生是VATS手术经验是否超过6个月，结果发现医生的经验和费用之间有很大关系。平均住院费用波动在仅有初级经验医生的22 050美元到经验丰富医生的18 133美元之间。开胸组不同经验的医生所产生的住院费用没有明显区别，平均为21 000美元。这些数据表明，随着外科医生的经验的增长，其对经济问题的影响会被放大。

表1
表1 The analysis of costs, surgery time and length of stay in open versus VATS lobectomy (3).
Full table

另一项回顾性研究评估了医生实施VATS手术的经验与疗效之间的关系[16]。手术经验对VATS肺叶切除术的费用和资源耗费结果影响巨大，而对VATS楔形切除术则没有那么显著。VATS手术的疗效与医生的经验也有很紧密的关系[16]。这项研究表明医生经验的增长会减少住院费用和资源耗费，并且在肺癌患者接受VATS肺叶切除术时更为显著。此外，胸外科医生实施VATS结果优于非胸外科医生，丰富的开胸经验与VATS疗效之间无关联。这些研究结果促使外科医生关注VATS技术以达到最理想的疗效。

另一项有关VATS肺叶切除术费用的研究表明，VATS组的总住院费用比开胸肺叶切除术组更低(分别为5 391美元和5 593美元)[17]。开胸肺叶切除术费用更高的原因有住院时间较长、胸管引流时间较长以及需要更多药物用于控制疼痛。在该研究中，VATS组的肺部并发症包括呼吸功能异常、肺炎、肺不张、脓胸及持续漏气等发生率更低。VATS组的亚组(早期学习阶段组和经验丰富组)之间的比较是根据医生的经验来进行的。由于经验丰富以后手术时间更短，所以麻醉产生的费用要比早期学习阶段组明显降低[17]。

由于一次性手术用品在VATS肺叶切除术中占有很大比重，所以有研究报道不同肺叶的切除费用也有差异[17,18]。Casali和Walker提出上叶切除术比其他肺叶切除术费用要高，其差别主要是由于所需的吻合器钉匣的数量不同[18]。Cho表示下叶切除术的手术耗材费用比上叶切除术低。右侧下叶切除术和上叶切除术的耗材费用分别为1 630美元和1,981美元，左侧分别为 1 655美元和1 908美元。如果分别评估5个不同肺叶的VATS肺叶切除术和开胸肺叶切除术的总住院费用的话，则切除左肺下叶时选择VATS肺叶切除术比开胸手术更为划算，尽管这种差异没有统计学意义[17]。

将机器人技术应用于肺部手术这一想法引起了胸外科协会的极大兴趣[19]。目前，机器人肺叶切除术已经有了初步应用，提倡者认为其视野和分离解剖结构比VATS更优越。机器人技术确实有很大的吸引力。机器人的手臂可以像手腕一样运动，并且机器人摄像机的放大率和景深要优于标准的VATS摄像机。然而，在肿瘤手术领域内，机器人是否比VATS有更显著的优势目前还不清楚。机器人手术切口的大小、所用的吻合器械、标本的移除均与VATS相同。VATS分离血管结构的安全性极佳，历经17年多的经验积累，目前已鲜有负面报道。VATS可实现完整的淋巴结清扫，至少到目前为止，机器人手术在此方面尚未超越VATS。而且VATS的手术时间明显更短、费用明显更低[20]。机器人肺叶切除术的相关费用高于VAT主要由于入院首日费用增加，尽管如此，机器人手术的费用仍低于开胸肺叶切除术[21]。VATS的平均费用较开胸手术低主要归功于缩短了住院时间。机器人辅助VATS所产生的费用仍然低于比开胸手术，但高于单独使用VATS[21]。

结论

诸如VATS和机器人这样的微创技术在很多外科领域的应用越来越广泛。VATS肺叶切除术比开胸肺叶切除术住院时间缩短、不良事件减少、总体费用降低。接受VATS 的患者出院后并不需要家属照顾而且对阿片类镇痛药物需求较低。也许有人会认为VATS所需的腔镜下器械费用较高，但是，VATS可以显著的节约成本并获得更好的疗效，特别是在经验丰富的外科医生主刀时，这种差别更为显著。随着对医疗保健资源需求的增长，我们必须更加关注费用问题。迄今为止的数据表明VATS治疗肺癌与应用开胸手术相比不仅能显著节约成本，还可以提高短期疗效甚至有可能改善长期生存率。

Acknowledgements

Disclosure: The authors declare no conflict of interest.

References

  1. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg 2006;81:421-5; discussion 425-6. [PubMed]
  2. Swanson SJ, Herndon JE 2nd, D’Amico TA, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802--a prospective, multi-institution feasibility study. J Clin Oncol 2007;25:4993-7. [PubMed]
  3. Swanson SJ, Meyers BF, Gunnarsson CL, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy is less costly and morbid than open lobectomy: a retrospective multiinstitutional database analysis. Ann Thorac Surg 2012;93:1027-32. [PubMed]
  4. Nicastri DG, Wisnivesky JP, Litle VR, et al. Thoracoscopic lobectomy: report on safety, discharge independence, pain, and chemotherapy tolerance. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:642-7. [PubMed]
  5. Kondo T, Sagawa M, Tanita T, et al. Is complete systematic nodal dissection by thoracoscopic surgery possible? A prospective trial of video-assisted lobectomy for cancer of the right lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:651-2. [PubMed]
  6. Sagawa M, Sato M, Sakurada A, et al. A prospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery: can it be perfect? Ann Thorac Surg 2002;73:900-4. [PubMed]
  7. Walker WS, Codispoti M, Soon SY, et al. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:397-402. [PubMed]
  8. McKenna RJ Jr, Wolf RK, Brenner M, et al. Is lobectomy by video-assisted thoracic surgery an adequate cancer operation? Ann Thorac Surg 1998;66:1903-8. [PubMed]
  9. Demmy TL, Plante AJ, Nwogu CE, et al. Discharge independence with minimally invasive lobectomy. Am J Surg 2004;188:698-702. [PubMed]
  10. Nomori H, Horio H, Naruke T, et al. What is the advantage of a thoracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery? Ann Thorac Surg 2001;72:879-84. [PubMed]
  11. Nakata M, Saeki H, Yokoyama N, et al. Pulmonary function after lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg 2000;70:938-41. [PubMed]
  12. Nomori H, Ohtsuka T, Horio H, et al. Difference in the impairment of vital capacity and 6-minute walking after a lobectomy performed by thoracoscopic surgery, an anterior limited thoracotomy, an anteroaxillary thoracotomy, and a posterolateral thoracotomy. Surg Today 2003;33:7-12. [PubMed]
  13. Paul S, Altorki NK, Sheng S, et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:366-78. [PubMed]
  14. D’Amico TA. Long-term outcomes of thoracoscopic lobectomy. Thorac Surg Clin 2008;18:259-62. [PubMed]
  15. Yamamoto K, Ohsumi A, Kojima F, et al. Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer. Ann Thorac Surg 2010;89:353-9. [PubMed]
  16. David G, Gunnarsson CL, Moore M, et al. Surgeons’ volume-outcome relationship for lobectomies and wedge resections for cancer using video-assisted thoracoscopic techniques. Minim Invasive Surg 2012;2012:760292.
  17. Cho S, Do YW, Lee EB. Comparison of costs for video-assisted thoracic surgery lobectomy and open lobectomy for non-small cell lung cancer. Surg Endosc 2011;25:1054-61. [PubMed]
  18. Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it? Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:423-8. [PubMed]
  19. Veronesi G, Galetta D, Maisonneuve P, et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:19-25. [PubMed]
  20. Swanson SJ. Robotic pulmonary lobectomy--the future and probably should remain so. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:954. [PubMed]
  21. Park BJ, Flores RM. Cost comparison of robotic, video-assisted thoracic surgery and thoracotomy approaches to pulmonary lobectomy. Thorac Surg Clin 2008;18:297-300, vii. [PubMed]

(译者：王道威；校对：阎石)

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

Cite this article as: Lacin T, Swanson S. Current costs of video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy. J Thorac Dis 2013;5(S3):S190-S193. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.07.13

Article Options

Download Citation

Share