电视辅助胸腔镜肺叶切除术——从试验性治疗演变成治疗标准

毫无疑问，近20年来电视辅助胸腔镜手术 (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS ) 已经使得现代胸外科手术发生了彻底变革，并且显著提高了患者的生存预后。我们见证了VATS肺叶切除术从试验性阶段走到如今备受关注的治疗标准的全过程，这是治疗早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的关键转折点。

近期，Cao等一项关于患者匹配倾向评分的Meta分析表明，术后并发症、持续漏气、肺炎、房性心律失常、肾衰竭的发生率显著低于常规开胸手术，并且住院时间也明显缩短^[1]。此项研究进一步阐明VATS肺叶切除术在治疗肺癌患者中的优势地位，同时提供了最有力的临床证据。2012年，全球850名胸外科医生共同参与了一项关于肺叶切除方法的横断面调查 (X-SOLA)，其结果显示VATS肺叶切除术是公认的标准手术操作^[2]。VATS手术安全性问题显然是过去争论的焦点^[2]。该项技术不仅可以在肺叶、肺段切除术中安全实施，而且可应用于局部晚期肺肿瘤切除术中^[3,4]。据笔者所知，目前尚未有任何研究结果显示VATS肺叶切除术不及传统开胸手术。相反的，一篇发表在《Journal of Clinical Oncology》的关于早期NSCLC患者治疗选择的Meta分析再次印证相比开放手术，在手术安全性、局部肿瘤控制以及患者生存预后方面，VATS肺叶切除术均是一种合适的治疗方案^[5]。

2012年11月在英国爱丁堡举行VATS肺叶切除术专家共识研讨会，为纪念此项技术开展20周年。会议邀请来自16个国家的50名心胸外科微创领域优秀医生参加，在VATS肺叶切除术诸多重要问题上达成了一致，其中包括VATS肺叶切除术的定义，患者适应证，外科护理标准以及未来培训等方面^[6]。癌症和白血病组B(CALGB)定义代表全球公认的VATS肺叶切除技术最先进水平^[7]。VATS肺叶切除术适应证包括：肿瘤直径≤7 cm，N0或N1，以及FEV1 或 DLCO >30%^[6]。更有趣的是，绝大多数的专家认为对早期NSCLC患者而言并不需要将VATS与开胸肺叶切除进行随机对照临床试验(RCT)。但仍有两类专家反对此观点，一类是以缺乏RCT为借口拒绝开展VATS肺叶切除术，无论有无相关RCT研究这类专家可能仍会继续传统开胸手术。但是，毫无疑问开胸肺叶切除术最终将步开腹胆囊切除术之后尘。另一类持怀疑态度的人思想开明，愿意等待有说服力的证据。但是，由于不可能再进行这种RCT研究，因此需要更加切合实际的基于循证医学证据的实践方法。

目前，我们必须意识到不可能进行这样一个RCT研究。虽然笔者认同这个研究方法可能有其科学价值，但由于多种原因试验逻辑性问题可能是无法逾越的。几乎没有患者会同意随机分配。笔者严重怀疑在精通VATS肺叶切除技术的医疗中心和充分告知患者两种手术方式的情况下仍有患者心甘情愿将自己分配到开胸手术组。在爱丁堡皇家医院，这样的随机分配方式在6个月时间仅仅纳入了2例患者，导致此项研究过早的夭折。实际上，即使VATS已达到如今的可喜阶段，而且也没有任何证据显示开胸肺叶切除术优于VATS手术，但是目前需要面对的真正的逻辑困难是招募足够数量的患者以证实长期生存方面有无微小差异。另外，多中心甚至跨国研究，手术质量控制也是及其困难的。如何让一位既熟练掌握VATS又精通开胸肺叶切除术的外科医生随机分配其患者，这是一巨大挑战。最后，我们都知道在这样的试验上没有机构愿意资助，并且多机构参与会使成本增加，因此只有少数中心参与，致使该研究进展缓慢。

我们需要承认作为I类证据的RCT并非是试验性治疗发展成标准、成熟性治疗所必须的。例如，没有一个RCT证明肺部转移灶切除术的优越性。需要强调的是缺乏RCT结果并不等同缺乏相关证据。尽管如此，许多专家仍然不断追求关于VATS肺叶切除术的高等级证据。欧洲和亚洲协作组正在开展独立随机对照研究以比较在早期较小的周围型肺癌患者中VATS肺段切除术与肺叶切除术治疗的差异性。我们的共识项目不仅仅将现有专家推荐的治疗规范融汇到一起；而且在建立多机构数据库平台方面、在继续教育学习班及规范相关培训标准方面，这个共识都将发挥重要作用，从而使这项技术在胸外科医生与专家间逐步发展壮大^[6]。

关于VATS肺叶切除术的长期肿瘤学疗效是一重要的科学问题。然而，现有的数据并未显示VATS手术方式能提高长期存活率或者获得更好的生存预后^[5]。由于VATS肺叶切除术在围术期可以显著获益且有等效长期肿瘤学疗效，其被认定为患者外科手术治疗的标准选择。如果患者选择VATS肺叶切除术，则应交给专业VATS中心评估其可行性。由于缺乏相关外科技术而剥夺患者选择VATS肺叶切除术的机会是没有道理的。

总之，现有证据和专家共识表明，针对早期NSCLC、甚至是肺功能不佳的患者，相比传统开胸手术而言，VATS肺叶切除术会获得更好的围术期治疗效果，以及至少和开胸手术相似的长期疗效。至少对就诊于精通该项外科技术的医疗中心的患者在行开胸手术之前应该知晓并考虑VATS肺叶切除术。换句话说，外科经过20年发展，除非有新研究结果证明开胸肺叶切除术更有益，否则VATS肺叶切除术应该是现有治疗早期NSCLC的最好方法。