Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open
VATS - conventional approach

电视辅助胸腔镜肺叶切除术的禁忌证以及中转开胸的决定因素

Jennifer M. Hanna, Mark F. Berry, Thomas A. D’Amico

Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC 27710, USA

Corresponding to: Thomas A. D’Amico, MD, Professor and Vice Chair of Surgery. Duke University Medical Center, DUMC Box 3496, Duke South White Zone 3589, Durham, NC 27710, USA. Email: thomas.damico@dm.duke.edu.

摘要：自20年前电视辅助胸腔镜(VATS)解剖性肺叶切除术被引入临床以来，VATS无论是在设备还是技术方面均有了长足的发展，进而在外科手术治疗良恶性肺部疾病方面有了更大的技术方面的挑战。目前，已经证实的微创手术的安全性、较低的死亡率以及等同于开胸手术的有效性使得VATS手术已经成为早期肺癌的一个标准手术方式，并且其在进展期疾病中的应用也在不断增加。然而，很可能由于对术中并发症的顾虑，目前只有小部分的肺叶切除术采用VATS技术。采用优化的手术方案，包括进行基线肺功能及肺弥散功能检测、PET和/或CT扫描，支气管镜检查，以及经支气管超声检查或纵隔镜检查等可能有助于降低并发症的发生。随着对手术方案关注度的提高以及对于VATS技术的不断熟悉和掌握，VATS手术的适应证不断增加。因此，目前绝对手术禁忌证仅仅局限于不能耐受单肺通气、不能进行完全的肺叶切除、T3或T4期肿瘤、以及N2或N3期疾病。但是，随着VATS肺叶切除术在更多进展期疾病中的实施，中转开胸的比例不断增加。这种情况在外科医生早期学习曲线时尤为常见。中转开胸的原因可以分为四类：术中并发症、技术问题、解剖问题以及出于肿瘤治疗的考虑。虽然很难预料哪一类患者需要中转开胸，但是中转开胸的患者似乎并没有增加并发症的发生率或者死亡率。因此，出于对安全以及完全切除的考虑，中转开胸应当被认为是以传统方法进行完全切除的一种方法而不是外科手术的失败。

关键词： 电视胸腔镜手术(VATS)；肺叶切除术；禁忌证；正电子发射体层摄影(PET)

Submitted Jun 04, 2013. Accepted for publication Jun 15, 2013.

doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.07.08

引言

自从20世纪90年代电视辅助胸腔镜(VATS)进行解剖性肺切除术或肺叶切除术治疗肺癌被引进以来，VATS已经在设备及技术两方面都有了长足的进展，而且已经被证明在治疗早期肺癌中是安全有效的[1-5]。该技术降低了并发症的发生率以及住院时间，同时提供了等同于开胸手术的生存率以及复发率[6,7]。因此，VATS肺叶切除术目前已经作为标准的治疗早期肺癌的手术方法，并且逐步应用于进展期疾病的治疗[8]。然而，只有少数的肺叶切除术通过VATS技术实施，胸外科医生协会数据库显示，只有大约45%的肺叶切除术是通过胸腔镜技术进行的[9]。VATS技术的应用在各个中心并不相同。可能是出于同传统开胸手术相比技术方面的挑战以及出于术中并发症，特别是外科医生学习曲线阶段的并发症的顾虑，降低了一些小的医疗中心实施VATS手术的积极性[10]。

手术方案

同大多数的外科手术一样，优化手术策略来处理VATS肺切除术的并发症有利于避免并发症的发生。VATS代表的是一种全新的方法而不是一个新的手术步骤。因此，术前教育以及VATS手术的适应证依然同传统手术相同。并发症的避免主要依赖于恰当的术前流程的制定以及患者的选择。为了安全实施VATS肺叶切除术应考虑患者状况、拟切除肺的影像学表现以及预期会用到的技术方法。

所有的患者应当术前接受PET检查，CT扫描，支气管镜检查和经支气管镜超声检查或纵隔镜检查以进行术前分期(除非是良性肺疾病或者PET显示位于周围的T1期肿瘤)[11]。此外，胸腔镜手术的术前评估和分期还应当包括肺功能(Pulmonary functiong tests, PFTs)以及弥散功能检查。由于胸腔镜手术通常依赖于单肺通气，因此应当仔细评估患者对侧肺的情况。进行定量通气灌注扫描有助于对边缘肺功能的患者是否能够耐受肺切除做出决定。对于能够实施VATS肺叶切除术的肺功能最低要求目前尚缺乏科学的研究[12]，但是，这取决于其他多个因素，包括：外科医生的判断、经验以及技术，拟切除的肺叶对于整个肺功能的贡献，以及整个病灶的确切部位。此外，已有研究显示：一些以往认为肺功能太差不能耐受传统开胸手术切除的患者，能够耐受VATS切除术[13,14]。我们对部分一秒用力呼气容积(FEV1)低于30%预计值的患者经过慎重选择后已经成功实施了肺叶切除术[15]。事实上，VATS切除术一个最大的优点就是，对于一些具有多种疾病，年老体弱，以往被认为不是传统开胸手术切除最佳人选的患者，能够实施VATS手术[13,16]。另外，对于那些由于肺功能较差无法耐受手术的患者，可以进行积极的术前肺功能康复训练[17]。最后，对于那些被认为不能够耐受解剖性肺叶切除术的患者，依然可以考虑实施VATS楔形切除术[18]。对于所有计划实施VATS切除术的患者都必须想到有中转开胸的可能。

VATS肺叶切除术的禁忌证

自20世纪90年代早期VATS肺叶切除术被引入临床以来，其适应证和禁忌证随着时间推移不断变化。在早期，既往手术史，支气管内病变甚至诱导性化疗都被认为是VATS手术禁忌证，但是，随着经验的不断积累，手术器械以及胸腔镜影像的不断发展和提高，现在在很多有VATS手术经验的医院，这种状况已经发生了改变。最近的研究显示，对于支气管源性肿瘤既往接受过化疗的患者，能够安全有效的实施VATS肺叶切除术，并且不增加并发症的发生率[19]。尽管以往支气管内病变被认为是VATS手术的禁忌证，但是目前，一些作者已经不认为是禁忌证了[20]。而且，目前已经有文献报道胸腔镜袖状切除术[21]。

毫无疑问，除了全身禁忌证，例如近期发生心肌梗死以及严重的凝血病以外，仍然有少数特别针对于VATS切除术的绝对禁忌证。除了不能耐受单肺通气这一相对较少的情况外，胸腔镜肺叶切除术的绝对禁忌证包括：不能够获得完全切除的肺叶切除术，T4肿瘤以及N3疾病[22]。尽管较大的标本(肿瘤直径超过6cm)可能很难在不撑开肋骨的情况下取出，而撑开肋骨可能会削弱微创手术的优势，但是对于VAST手术能够实行的肿瘤大小绝对标准目前尚未制定。尽管有上述那些绝对禁忌证，但其实胸腔镜肺叶切除术的理想患者，特别是在外科医生实施该手术的早期，是没有淋巴结累及的外周型T1或T2期患者。

对于存在淋巴结转移的肺癌患者是否应当进行VATS肺叶切除术目前仍然存在争议[23]。过去一般认为存在淋巴结转移的患者并不是VATS肺叶切除的最佳患者[8,24]。此外，如果发现可疑纵隔淋巴结，应当进行活检并行冰冻切片检查。已经确认的N2疾病应当中转开胸手术行系统纵隔淋巴结清扫术或者根据实际情况行诱导化疗[25]。这些考虑源自以往认为VATS肺叶切除术淋巴结清扫并不彻底。然而，Watanabe等报道显示，在临床N0但是术后病理检查N2的患者中，VATS肺叶切除术的预后同开胸手术类似[26]。此外，已有研究比较了VATS肺叶切除术加淋巴结清扫术同标准的开胸手术的疗效，证明其结果类似[23,27,28]。但是，在一些医院，术前或者术中发现淋巴结转移依然是VATS肺叶切除术的禁忌证，如果术中发现仍然需要中转开胸[29]。

根据我们的经验，真正由于胸膜粘连导致不能行VATS手术的情况并不常见，但是这种情况可能对于经验不够丰富的外科医生来说仍然是一个禁忌证。当选择正确的位置进入胸腔并且在胸腔中游离出一定空间之后，便能够在胸腔镜下采用锐性加钝性游离的方式快速、安全的实施内镜下的粘连松解术。相比传统开胸手术，VATS手术在视野暴露上具有明显的优势，其对于细节，胸膜顶，以及胸腔底部具有较高的分辨率。

相对禁忌证包括在支气管镜下可见的肿瘤以及可能使肺门血管游离困难的肺门淋巴结病(良性或恶性)。对于支气管镜下位于肺叶支气管起始部2cm以内可以手术切除的肿瘤，并且可能需要袖状切除的肿瘤不适合经胸腔镜切除。肺门淋巴结钙化，比如组织胞浆菌病，可能会导致肺门血管游离困难[30]。

既往胸腔放疗以及诱导性化疗以往被认为是相对禁忌证，但是已有研究证明对于接受诱导治疗的非小细胞肺癌患者，胸腔镜肺叶切除术是安全有效的[19,31]。既往胸腔手术，肺裂发育不完全或者缺失，以及良性纵隔淋巴结病不应当被认为是禁忌证。二次VATS手术目前已有报道，既往手术已经不再被认为是VATS的绝对禁忌证[32]。尽管融合肺裂对于VATS肺叶切除术来说是一个挑战，但是如果术者有一定经验以及恰当的手术策略，仍能够成功实施肺叶切除术——应当在处理肺血管和支气管之后再分离融合肺裂。最后，尽管对于累及胸壁的疾病需要开胸行手术切除，但是VATS能够处理受累的肺组织，也有利于选择适当的切除胸壁病变的切口。

一个很重要的共识是，随着外科医生经验的积累以及对于VATS手术的适应，就像很多适应证已经发生了改变并扩大一样，禁忌证的数量也一直在不断减少。同理，不同医疗中心对禁忌证的理解仍有不同。像我们医院这样具有大量VATS肺叶切除病例的三级医院，禁忌证已经局限于很小的一部分患者。而在其他一些医院则认为肿瘤侵犯胸壁，肿瘤浸润超过肺裂，侵犯心包或者膈肌，位于肺门的肿瘤以及血管粘连，诱导性放疗或化疗依然是禁忌证[11,33]。因此，其他医院的这些禁忌证很可能代表了医生对于VATS技术的适应以及经验，不能认为这些禁忌证是基于患者安全、解剖原因以及肿瘤完整切除等因素的必然选择。

中转开胸手术

据报道，胸腔镜肺叶切除术中转开胸手术的中转率在2%到23%之间，较高的中转率数据通常来自进展期的NSCLC患者[34-40]。Krasna等报道在321例针对各种适应证进行的VATS手术中，中转开胸率为8%[41]。中转开胸的最常见原因是肿瘤因素，比如中心型肿瘤需要血管控制或者袖状肺叶切除，或者意外发现肿瘤侵犯胸壁、膈肌或者上腔静脉。这些作者认为：由于肉芽性或者转移灶导致的肺门淋巴结同上肺静脉的粘连应当更仔细评估，而采用开胸手术切除则更为安全。然而，大约有30%的中转开胸则是由于非肿瘤原因，例如胸膜粘连(41%)。在一项纪念斯隆-凯特林癌症中心胸外科的研究中，410例患者VATS术中由于“技术上无法完成”而进行的中转开胸为44例(11%)[42]。我们中心的一项最新研究显示肺癌患者行VATS肺叶切除术中转开胸率为4%(36/916)，临床分期淋巴结阳性(N1~N3)患者比临床分期N0患者中转开胸率显著升高并具有统计学意义[43]。

总体说来，中转开胸的原因能够被分为四类：术中并发症(比如：血管损伤导致的出血，通常是肺动脉的分支，偶尔会有肺静脉损伤；气管插管导致的支气管损伤)，技术原因(比如：器械或者切割缝合器故障，手术无法完成以及视野不佳等)，解剖问题(比如：肺裂较厚或者缺失，动脉旁淋巴结钙化，弥漫性胸膜腔粘连，胸壁侵犯，肿瘤过大无法从小切口移除，需要进行袖状肺叶切除)，以及肿瘤原因(比如：术中发现N2淋巴结，动脉侵犯，壁层胸膜侵犯，切缘阳性需进一步切除)。然而，对于哪一类患者更有可能中转开胸目前尚不能预测。鉴于已有研究证明紧急中转开胸同VATS术后30天内并发症密切相关[44]，如果能够预测高风险中转开胸的患者，则有可能避免意外事件以及其带来的并发症。

对于外科医生而言，最令人畏惧的并发症是肺血管大出血。病变致密粘连通常增加了血管损伤以及中转开胸的风险。需要注意的是，在这些病例中，即使开胸手术，游离血管通常也是比较困难的，血管损伤和出血的风险也很高。Craig等以及Yim等均报道了由于切割缝合器机械故障导致的大出血[45,46]。在这些病例中，采用纱布球压迫出血点均能控制出血进而中转开胸。需要指出的是，这些都是极其罕见的病例，目前可用的机械切割缝合器总体来说是可靠的，尽管切割缝合器故障可能发生，但是相当罕见。有些导致切割缝合器故障的操作是可以避免的。例如，在游离肺门时并不鼓励使用金属夹，因为如果金属夹卡入切割缝合器的槽中，则会造成切割缝合器故障。此外，当闭合肺动脉分支后退回切割缝合器时，尤其需要注意其力度。如果在切割缝合过程中出现血管过度牵拉，那么当这个过程中动脉的强度减弱，在完成闭合的过程中，动脉的分支可能会发生撕裂。此外，一些技术的发展一定程度上避免了出血问题以及由于VATS技术缺陷造成的中转开胸[46]。这些技术包括：利用脏层胸膜加固切割缝合部位，常规垂直放置切割缝合器以及精准的缝合和熟练的胸腔外、胸腔内打结。

毫无疑问，这些结果也说明一个事实：即便发生了由于损伤肺静脉或肺动脉较大分支而导致的大出血，而且很难在胸腔镜下进行修复，但是通常可以用胸腔镜器械确定并控制出血点，进而平稳的进行中转开胸。然而，对于有经验的胸腔镜外科医生来说，通常无需中转开胸即可成功处理出血。如果具有熟练的腔镜下吻合技术及经验，对于小到中等量的肺血管出血，中转开胸常常能够避免。

同开胸手术相比，摄像头设备故障对于VATS手术来说是比较特殊的。当摄像头发生故障时，外科医生必须有所准备以避免由此造成的并发症。在手术室团队中，必须在任何时候都有人对摄像头、光源以及监视器的设置非常熟悉，并且能够得到备用设备或者能够在设备故障时及时联系到相关专家。此外，外科医生及整个手术团队必须随时配备在患者情况不稳定或者摄像头故障无法修复时中转开胸的器械。

此外，中转开胸的另外一个原因可能出现在组织胞浆菌病多发的地域，特别是在俄亥俄河谷地区和密西西比河下游邻界的州。该病使得肺门的游离具有一定的挑战性[30]。在Samson等最近的一项研究中，对于钙化淋巴结邻近肺门的患者，其中转开胸风险高达37%，而钙化淋巴结影响支气管而不影响肺门的病例，其中转开胸率为25%[47]。事实上，一项涉及肺叶切除、种族、性别、再手术状态、年龄、体重指数、肿瘤大小、肺功能基线以及VATS肺叶切除技术开展时间(可能影响学习曲线的因素)等多因素模型的研究显示：钙化评分是中转开胸的唯一预测因素。在另外一项Park及其同事关于VATS肺叶切除术中非计划开胸的研究中显示，41%的中转开胸是由于肺门淋巴结碳末沉着纤维化以及肺门粘连，并且与手术时间延长以及住院时间延长相关[48]。当作者回顾性复习所有CT扫描时，71%的患者存在肺门淋巴结钙化。对于这些患者，术前仔细阅读胸部CT非常重要，并且必须特别注意肺门的钙化，尤其注意拟切除支气管起始部。但是，到目前为止，很少有人评估影像学研究对肺叶切除手术方式选择的影响，仅有的一些研究也只局限于肿瘤的大小和部位。Mason及其同事评估了影像学研究在预测VATS手术相关并发症中的作用，结果显示CT和胸片发现的胸膜增厚以及钙化能够预测手术难度[49]。然而，这项研究包括了所有VATS手术，其中仅含有少数肺叶切除术。

此外，Samson和其同事发现是：同完全VATS相比，中转开胸的术后房颤发生率显著增加，住院时间延长，胸管引流时间延长，手术时间延长以及失血量增加[47]。有趣的是，对比中转开胸手术和计划开胸手术，中转开胸仅是住院时间延长的独立预测因素，而并发症发生率和死亡率二者相似。事实上，已有一些研究比较了非计划中转开胸的影响。一项研究评估了26例接受VATS中转开胸手术患者的预后，并且比较了他们同52名接受计划开胸手术患者的预后。两组之间围术期(30天内)或者长期预后无明显差别[50]。Sawada和其同事发现，同VATS手术相比，VATS中转开胸增加出血量，增加围术期并发症以及延长手术时间，这些结果同Sameon及其同事最近的数据类似[47,51]。因此，这些作者得出以下结论：对于有证据证明淋巴结钙化影响肺门的患者可以尝试进行VATS肺叶切除，但是对于这些患者，当外科医生不具备同开胸肺切除术一样丰富的经验或者正处于VATS学习曲线时，不应当进行相关的尝试。

与开胸手术相反，近年来接受VATS肺叶切除术的患者数量不断增长，但中转开胸率不断降低[52]。我们可以清楚的描绘掌握微创手术方法所需的学习曲线。在初期，中转开胸的原因很多，但是随着经验以及自信心的提高，由于解剖原因导致的中转开胸率不断增加，这很可能反映出患者选择标准的放宽或者无法适应解剖困难，如胸壁粘连等。此外，还可能由于肿瘤原因导致中转开胸，明显的标志是肿瘤的大小，部位以及转移淋巴结的结外侵犯。然而，除了后者的原因，中转开胸的决定主要取决于外科医生的意愿。一些研究支持采用VATS进行系统性淋巴结清扫，并且显示VATS同开胸手术相比，二者生存率或者复发率无明显差异[8,53-55]。因此，除了严重的淋巴结转移，外科医生必须小心斟酌才能做出中转开胸的决定。

然而，随着胸腔镜专业的进一步发展，尽管VATS手术的数量不断增加，但由于解剖原因导致的中转开胸就像由于血管损伤导致的中转开胸一样，其发生率逐渐下降[53]。这可能是由于外科医生对于血管游离以及肺裂的处理更有经验，特别是对于复杂病例、化疗后患者甚至再手术患者。中转开胸的性质以及中转开胸是否可控，对于患者安全性方面是极其重要的，同时它对于微创手术是否能获得同事们的理解以及实施VATS肺叶切除术的外科医生的自信心也具有重要意义。

一般而言，胸腔镜下进行进展期肺叶切除术对于处在学习曲线阶段的外科医生是具有挑战性的，然而随着外科医生对这些手术越来越熟悉，中转开胸率已经开始不断降低。目前，这种趋势已经被证明，表现在对于进展期疾病实施胸腔镜肺叶切除术的手术数量不断增长，而中转开胸率却不断降低[35]。尽管在任何时候，中转开胸都应当被看作应对意外情况的有效的方法，但是，有经验的胸腔镜外科医生报道的大宗病例显示：中转开胸率已经低至1.6%到2.5%[35,56]。进一步说，尽管已经清楚的证明经验的积累使外科团队的技术不断提高，使他们能够避免或者能够处理术中的各种问题，进而极大的降低了中转开胸率。但是，所有的这些结果也提示依然存在一部分很难实施VATS肺叶切除术的患者。总的来说，大家普遍认为广泛肺门淋巴结病变，胸腔闭锁，以及融合肺裂增加了VATS肺叶切除术的难度，增加了中转开胸的可能性。特别要提到的是，持续超过7天的漏气是实施VATS肺叶切除早期最常见的并发症。几乎可以肯定的是，该并发症主要是在不全肺裂情况下进行肺门解剖时发生的[57]。

总的来说，做出中转开胸的决定主要取决于每个外科医生的技术以及耐心。很难制定一个中转开胸的指南，但是，我们认为做出中转开胸决定的时机应该是：当出血时，如前所述，先用纱布球压迫止血。一旦出血得到控制，必须做出是否能够在VATS下进行修补的决定。当出血不能控制或者很难在VATS下进行修补时，应当考虑中转开胸。当出现融合肺裂或者大量的肺门淋巴结时，如果不能够顺利游离肺动脉，应当考虑中转开胸。

最后，尽管最终很难预测哪些患者需要从VATS中转行开胸手术，但是，仍然有一些与此相关的重要注意事项。首先，VATS肺叶切除术的一个优势就是其具有视野放大功能，该功能非常有利于游离血管或者确定小的出血点。即使是术前已经考虑到可能中转开胸，这种视野放大功能依然使得胸腔镜技术具有优势。第二，当外科医生完成了复杂VATS技术的学习曲线时，中转开胸率已经降至最低点，而试图进一步降低中转开胸率只会延误中转开胸的时机同时增加风险。手术的第一要务是安全并且进行彻底的病灶切除。一旦出现困难，修补需要更长的时间，相应的风险就会增加。很重要的一点是，实施VATS手术的外科医生不但需要制定安全的计划以避免手术难度，而且当其感觉手术操作困难时需要有中转开胸的勇气。总之，长期预后是评估VATS中转开胸安全性及可行性的重要指标。Jones等报道VATS肺叶切除术治疗肺癌中转开胸的长期预后等同于成功的VATS肺叶切除术[50]。因此，我们有理由得出以下结论：即使从VATS中转开胸的安全性角度来说，VATS肺叶切除术对于肺癌手术来说也是可行的。

结论

VATS手术进入临床已有近20年历史。从那时起，VATS在器械设备及技术方面均经历了重大的发展，特别是对于良性肺疾病的治疗[58]。随着治疗肺良性疾病的经验的积累，VATS逐渐被应用于根治性肺癌切除术[3,4]。目前，VATS肺叶切除术已被认为是胸外科手术的标准术式，在肺癌及肺良性疾病中均具有可接受的安全性及有效性[59,60]。多位学者已经报道，VATS肺叶切除术治疗肺癌其结果同开胸手术具有可比性[35,38,61,62]。尽管目前尚缺乏大型对照试验比较VATS和开胸手术的疗效，但是，普遍接受的观点是：VATS手术的效果并不输于开胸手术。但是，另一个大家关心的问题则是VATS肺叶切除术的安全性。据报道，VATS肺叶切除术围术期并发症发生率和死亡率分别为5%~32%和0~7%，该发生率已被大众所接受，并且同开胸手术相似[35,38,63,64]。

然而，由于多种原因，有时VATS肺叶切除术需要紧急中转为开胸手术。该手术可能存在许多困难，包括狭窄的视角伴随胸膜粘连以及广泛的肺门淋巴结肿大等状况，肺癌导致的肿瘤性问题以及外科医生对于VATS器械的不适应。基于此，尽管VATS肺叶切除术的技术安全性已经被广为接受，仍然有很多因素能够导致VATS手术过程中发生非计划中转开胸，这种情况在外科医生的学习阶段尤为多见[30]。

对于非计划的中转开胸，最大的顾虑是可能会增加并发症发生率，死亡率以及肿瘤复发的风险。对于接受非计划中转开胸手术的患者来说，通常会经历更长的手术时间，额外的肺部操作，更大的邻近组织损伤风险以及更多的出血量，所有这些均会对治疗的疗效产生负面影响。尽管很多作者已经报道了VATS肺叶切除术的安全性及有效性，但是依然有少数研究关注失败的VATS肺叶切除术。关注该问题的研究显示，VATS肺叶切除术失败并不会增加并发症发生率或者死亡率[50,51]。除了来源于技术问题导致的血管和支气管损伤外，其他中转开胸的原因是术前可以预料的。比如，根据术前CT显示的明显的肺门淋巴结钙化，可以预料到由于碳末沉着纤维化可能会导致中转开胸。某些血管解剖异常导致的中转开胸常常能够在术前增强CT上清楚的显示。最后，对于那些由于严重淋巴结转移导致的中转开胸患者，术前的PET扫描很有可能显示淋巴结转移。尽管VATS术中非计划中转开胸并没有对预后产生负面影响，但是，应该积极地做出中转开胸的决定以减少手术时间，血液丢失以及可能的并发症。相应的，当试图进行VATS手术时，操作孔的位置选择必须利于快速中转开胸，也要利于器械操作及通过切割缝合器进行解剖性闭合血管和支气管。在VATS肺叶切除手术禁忌证不断减少以及外科医生完成学习曲线后增加复杂手术数量的大环境下，中转开胸不应当被认为是手术的失败，而应当被视作采用传统技术安全完成手术操作的一种方法。

Acknowledgements

Disclosure: The authors declare no conflict of interest.

References

  1. Daniels LJ, Balderson SS, Onaitis MW, et al. Thoracoscopic lobectomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. Ann Thorac Surg 2002;74:860-4. [PubMed]
  2. Swanson SJ, Herndon JE 2nd, D’Amico TA, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802--a prospective, multi-institution feasibility study. J Clin Oncol 2007;25:4993-7. [PubMed]
  3. Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F, et al. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer. Surg Laparosc Endosc 1992;2:244-7. [PubMed]
  4. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Ferson PF, et al. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Ann Thorac Surg 1992;54:415-9; discussion 419-20. [PubMed]
  5. Lewis RJ, Sisler GE, Caccavale RJ. Imaged thoracic lobectomy: should it be done? Ann Thorac Surg 1992;54:80-3. [PubMed]
  6. Paul S, Altorki NK, Sheng S, et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:366-78. [PubMed]
  7. Tomaszek SC, Cassivi SD, Shen KR, et al. Clinical outcomes of video-assisted thoracoscopic lobectomy. Mayo Clin Proc 2009;84:509-13. [PubMed]
  8. Shiraishi T, Hiratsuka M, Yoshinaga Y, et al. Thoracoscopic lobectomy with systemic lymph node dissection for lymph node positive non-small cell lung cancer--is thoracoscopic lymph node dissection feasible? Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:162-6. [PubMed]
  9. Ceppa DP, Kosinski AS, Berry MF, et al. Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonary function: a society of thoracic surgeons database analysis. Ann Surg 2012;256:487-93. [PubMed]
  10. McKenna RJ Jr, Houck WV. New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer. Curr Opin Pulm Med 2005;11:282-6. [PubMed]
  11. Hansen HJ, Petersen RH. Video-assisted thoracoscopic lobectomy using a standardized three-port anterior approach—the Copenhagen experience. Ann Cardiothorac Surg 2012;1:70-6. [PubMed]
  12. Meyer DM. Preoperative assessment for video-assisted thoracic surgery. In: Yim APC, Hazelrigg SR, Izzat MB, et al. eds. Minimal access cardiothoracic surgery. Philadelphia: WB Saunders, 2000:52-67.
  13. Demmy TL, Curtis JJ. Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients: a case-control study. Ann Thorac Surg 1999;68:194-200. [PubMed]
  14. Garzon JC, Ng CS, Sihoe AD, et al. Video-assisted thoracic surgery pulmonary resection for lung cancer in patients with poor lung function. Ann Thorac Surg 2006;81:1996-2003. [PubMed]
  15. Berry MF, Villamizar-Ortiz NR, Tong BC, et al. Pulmonary function tests do not predict pulmonary complications after thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 2010;89:1044-51; discussion 1051-2. [PubMed]
  16. Berry MF, Hanna J, Tong BC, et al. Risk factors for morbidity after lobectomy for lung cancer in elderly patients. Ann Thorac Surg 2009;88:1093-9. [PubMed]
  17. Berry MF, D’Amico TA. Complications of thoracoscopic pulmonary resection. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007;19:350-4. [PubMed]
  18. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung cancer study group. Ann Thorac Surg 1995;60:615-22; discussion 622-3. [PubMed]
  19. Petersen RP, Pham D, Toloza EM, et al. Thoracoscopic lobectomy: a safe and effective strategy for patients receiving induction therapy for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2006;82:214-8; discussion 219. [PubMed]
  20. Balsara KR, Balderson SS, D’Amico TA. Surgical techniques to avoid parenchymal injury during lung resection (fissureless lobectomy). Thorac Surg Clin 2010;20:365-9. [PubMed]
  21. Mahtabifard A, Fuller CB, McKenna RJ Jr. Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy: a case series. Ann Thorac Surg 2008;85:S729-32. [PubMed]
  22. Burfiend WR, D’Amico TA. Thoracoscopic lobectomy. Operat Tech Thorac Cardiovasc Surg 2004;9:98-114.
  23. Sagawa M, Sato M, Sakurada A, et al. A prospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery: can it be perfect? Ann Thorac Surg 2002;73:900-4. [PubMed]
  24. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, et al. Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done? Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:S17-24. [PubMed]
  25. Yim AP. VATS major pulmonary resection revisited--controversies, techniques, and results. Ann Thorac Surg 2002;74:615-23. [PubMed]
  26. Watanabe A, Mishina T, Ohori S, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgery a feasible approach for clinical N0 and postoperatively pathological N2 non-small cell lung cancer? Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:812-8. [PubMed]
  27. Kaseda S, Hangai N, Yamamoto S, et al. Lobectomy with extended lymph node dissection by video-assisted thoracic surgery for lung cancer. Surg Endosc 1997;11:703-6. [PubMed]
  28. Watanabe A, Koyanagi T, Ohsawa H, et al. Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy: a comparative clinicopathologic retrospective study. Surgery 2005;138:510-7. [PubMed]
  29. Roviaro G, Varoli F, Vergani C, et al. Long-term survival after videothoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer. Chest 2004;126:725-32. [PubMed]
  30. Reed MF, Lucia MW, Starnes SL, et al. Thoracoscopic lobectomy: introduction of a new technique into a thoracic surgery training program. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:376-81. [PubMed]
  31. Petersen RP, Pham D, Burfeind WR, et al. Thoracoscopic lobectomy facilitates the delivery of chemotherapy after resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 2007;83:1245-9; discussion 1250. [PubMed]
  32. Yim AP, Liu HP, Hazelrigg SR, et al. Thoracoscopic operations on reoperated chests. Ann Thorac Surg 1998;65:328-30. [PubMed]
  33. Loscertales J, Quero Valen Zuela F, Congregado M, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: results in lung cancer. J Thorac Dis 2010;2:29-35. [PubMed]
  34. Hennon M, Sahai RK, Yendamuri S, et al. Safety of thoracoscopic lobectomy in locally advanced lung cancer. Ann Surg Oncol 2011;18:3732-6. [PubMed]
  35. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg 2006;81:421-5; discussion 425-6. [PubMed]
  36. Roviaro G, Varoli F, Vergani C, et al. Video-assisted thoracoscopic major pulmonary resections: technical aspects, personal series of 259 patients, and review of the literature. Surg Endosc 2004;18:1551-8. [PubMed]
  37. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, et al. Video-assisted thoracic surgery (VATS) of the lung: analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature. Surg Endosc 2008;22:298-310. [PubMed]
  38. Walker WS, Codispoti M, Soon SY, et al. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:397-402. [PubMed]
  39. Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis M, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage I lung cancer. Ann Thorac Surg 2003;76:1009-14; discussion 1014-5. [PubMed]
  40. Nomori H, Horio H, Naruke T, et al. What is the advantage of a thoracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery? Ann Thorac Surg 2001;72:879-84. [PubMed]
  41. Krasna MJ, Deshmukh S, McLaughlin JS. Complications of thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1996;61:1066-9. [PubMed]
  42. Yim AP. Port-site recurrence following video-assisted thoracoscopic surgery. Surg Endosc 1995;9:1133-5. [PubMed]
  43. Villamizar NR, Darrabie M, Hanna J, et al. Impact of T status and N status on perioperative outcomes after thoracoscopic lobectomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:514-20; discussion 520-1. [PubMed]
  44. Winter H, Meimarakis G, Pirker M, et al. Predictors of general complications after video-assisted thoracoscopic surgical procedures. Surg Endosc 2008;22:640-5. [PubMed]
  45. Yim AP, Ho JK. Malfunctioning of vascular staple cutter during thoracoscopic lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1252. [PubMed]
  46. Craig SR, Walker WS. Potential complications of vascular stapling in thoracoscopic pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1995;59:736-7; discussion 737-8. [PubMed]
  47. Samson P, Guitron J, Reed MF, et al. Predictors of conversion to thoracotomy for video-assisted thoracoscopic lobectomy: a retrospective analysis and the influence of computed tomography-based calcification assessment. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1512-8. [PubMed]
  48. Park JS, Kim HK, Choi YS, et al. Unplanned conversion to thoracotomy during video-assisted thoracic surgery lobectomy does not compromise the surgical outcome. World J Surg 2011;35:590-5. [PubMed]
  49. Mason AC, Krasna MJ, White CS. The role of radiologic imaging in diagnosing complications of video-assisted thoracoscopic surgery. Chest 1998;113:820-5. [PubMed]
  50. Jones RO, Casali G, Walker WS. Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long-term outcomes? Ann Thorac Surg 2008;86:235-9. [PubMed]
  51. Sawada S, Komori E, Yamashita M. Evaluation of video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy requiring emergency conversion to thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:487-90. [PubMed]
  52. Gazala S, Hunt I, Valji A, et al. A method of assessing reasons for conversion during video-assisted thoracoscopic lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:962-4. [PubMed]
  53. Kim K, Kim HK, Park JS, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: single institutional experience with 704 cases. Ann Thorac Surg 2010;89:S2118-22. [PubMed]
  54. Shaw JP, Dembitzer FR, Wisnivesky JP, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: state of the art and future directions. Ann Thorac Surg 2008;85:S705-9. [PubMed]
  55. Kim HK, Choi YS, Kim J, et al. Outcomes of unexpected pathologic N1 and N2 disease after video-assisted thoracic surgery lobectomy for clinical stage I non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1288-93. [PubMed]
  56. Onaitis MW, Petersen RP, Balderson SS, et al. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive patients. Ann Surg 2006;244:420-5. [PubMed]
  57. Yim AP, Ko KM, Chau WS, et al. Video-assisted thoracoscopic anatomic lung resections. The initial Hong Kong experience. Chest 1996;109:13-7. [PubMed]
  58. Levi JF, Kleinmann P, Riquet M, et al. Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax. Lancet 1990;336:1577-8. [PubMed]
  59. Nicastri DG, Wisnivesky JP, Litle VR, et al. Thoracoscopic lobectomy: report on safety, discharge independence, pain, and chemotherapy tolerance. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:642-7. [PubMed]
  60. Yan TD, Black D, Bannon PG, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009;27:2553-62. [PubMed]
  61. Shigemura N, Akashi A, Funaki S, et al. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12. [PubMed]
  62. Sakuraba M, Miyamoto H, Oh S, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy vs. conventional lobectomy via open thoracotomy in patients with clinical stage IA non-small cell lung carcinoma. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6:614-7. [PubMed]
  63. Lewis RJ, Caccavale RJ, Bocage JP, et al. Video-assisted thoracic surgical non-rib spreading simultaneously stapled lobectomy: a more patient-friendly oncologic resection. Chest 1999;116:1119-24. [PubMed]
  64. Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2007;83:1965-70. [PubMed]

(译者：赵晋波；校对：吴楠)

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

Cite this article as: Hanna JM, Berry MF, D’Amico TA. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis 2013;5(S3):S182-S189. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.07.08

Article Options

Download Citation

Share