非气管插管全胸腔镜支气管袖状切除术治疗中央型肺癌一例

前言

袖式肺切除是治疗中央型肺癌的一种重要方法，不仅可以避免全肺切除并可以减少手术的死亡率，提高患者术后的生活质量及长期生存率^[1]。陈等证明采用非气管插管麻醉方式进行VATS肺叶切除术治疗肺癌是安全可行的^[2]。但采用非气管插管麻醉方法进行袖式肺切除尚未见报道。这里我们报道一例采用非气管插管麻醉下完成右下肺袖式肺切除的病例。

病例资料

患者，男，70岁，因“体检发现右下肺肿物1周”为主诉入院。入院后行血常规、肝肾功能、心功能、腹部超声及骨ECT检查，未发现各器官功能的异常及癌症转移证据；肺功能：FVC：73.1%、FEV1：71.5%。CT检查显示右肺下叶背段肿物(图1)，约3 cm×4 cm，偏心厚壁空洞，纵隔未见明显肿大淋巴结；纤维支气管镜示右肺下叶背段开口菜花样肿物，以活检钳取病理为“鳞状细胞癌”。向患者交待病情及手术治疗的必要性，患者同意手术。于 2013年11月11日在硬膜外阻滞非气管插管麻醉下行全胸腔镜手术治疗。麻醉前30分钟肌内注射咪达唑仑0.07 mg/kg、阿托品0.01mg/kg。患者进入手术室后，开放外周静脉补液，连接生命体征监测。右侧卧位，取T7~8椎间隙为穿刺点行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管成功后固定导管。硬膜外管注入0.375% Ropivacain罗哌卡因试验量2 mL，观察5 min后有无全脊麻表现，若不能达到全脊麻醉，再注入2次0.375%罗哌卡因共8 mL，10 min后测麻醉平面。面罩吸氧去氮，通过靶控输注静脉(target controlled infusion, TCI)给予丙泊酚(Propofol)2 g/mL并静脉输注舒芬太尼(sufentanil)0.2 g/kg，镇静镇痛效果满意后插入喉罩，连接麻醉机SIMV(simultaneous intermittent mandatory ventilation)同步间歇指令通气。分别行右颈内静脉和非术侧桡动脉穿刺置管。硬膜外管隔60 min注入0.375%罗哌卡因4 mL。持续静脉TCI输注丙泊酚1.0~1.5 μg/mL。持续泵入瑞芬太尼(renifentanil)0.03 μg/(kg·min)以及右美托咪啶(dexmedetomidine hydrochloride)0.5~1.0 μg/(kg·h) 维持镇静镇痛。术中以脑电双谱分析仪监测镇静效果，BIS(Bispectial index)保持在40~60，按监测值调整镇静深度。保留患者自主呼吸，呼吸频率保持在12~20次/min。为抑制胸腔镜操作牵拉肺组织所引起的咳嗽反射，我们采用胸内迷走神经阻滞。在胸腔镜直视下，于奇静脉弓上方气管旁的纵隔胸膜下迷走神经旁局部注射0.375%罗哌卡因3~5mL。非插管硬膜外胸腔镜手术的手术入路和普通胸腔镜相同，用3孔(3-port)操作方法^[13]。患者采取左侧卧位，腔镜观察孔在肋前线第7肋间，主操作孔在腋前线第5肋间，辅助操作孔位于观察孔的同肋间腋后线处，3个孔接近等边三角形。以30°腔镜，观察视野可以覆盖整个胸腔。术侧胸部切口与外界相通加之轻柔按压病肺可形成医源性气胸使右下肺萎陷。术中阻滞迷走神经后，探查见右肺下叶背段肿物约4 cm×5 cm×5 cm，表面胸膜凹陷征明显。术中先以强生腔镜自动切割缝合器分离不全肺裂；然后游离并切断右下肺动脉、静脉；后用强生腔镜自动切割缝合器将右下叶支气管切断，取出标本送冰冻病理检查报“支气管切缘癌残留”。等待冰冻病理结果时行系统性淋巴结清扫。为保留患者右中肺拟行支气管袖状切除术，并未中转插管继续手术操作。将右中叶及右中间段支气管根部离断，冰冻病理示中间段及中叶支气管近端切缘未见癌残留，后将右中叶支气管与右中间段支气管吻合，用3-0 prolene单根线连续缝合。吻合完毕后以气囊辅助喉罩加压通气涨肺，支气管吻合口无漏气，确切止血后结束手术。

图1 CT示右肺下叶背段肿物

结果

手术时间为165 min，其中支气管吻合时间为25 min，术中出血量约120 mL，患者术中清扫5组共淋巴结18个，病理回报“右下肺肿物中分化鳞状细胞癌，下叶支气管残端原位癌，右中叶及中间段支气管近端切缘未见癌，各组淋巴结均未见癌转移(0/18)”。患者术后未进行辅助呼吸，4小时恢复进食水，1天后离床活动，3天后拔除引流管，无漏气、肺感染、肺不张、支气管胸膜瘘等并发症发生，于术后第6天出院。术后1个月复查肺CT示吻合口无狭窄(图2)。

图2 术后一个月复查肺CT示吻合口无狭窄

讨论

本例患者行右下肺叶切除术后，快速冰冻病理证实支气管断端有原位癌残留，所以我们进行了袖式肺切除术。考虑患者状况仍比较稳定及减少手术时间，并避免气管插管有可能带来的损伤，所以决定采用非气管插管麻醉下进行手术。本例患者安全有效地完成了气管部分切除及吻合术，证明非气管插管麻醉方式不仅可以完成常规的VATS肺叶切除手术，并且可以完成较复杂的支气管成形手术。

为避免患者术中出现呼吸衰竭，非插管硬膜外麻醉往往选择了一些合适的患者：预计手术操作时间3个小时以内、ASAⅠ~Ⅱ级、BMI<25、肺功能储备较好的患者。此类患者大多数在非插管手术过程中SPO₂均能达到90%或以上^[2-4]。这例患者由于支气管袖状切除需要开放气道，就像患者多了一个不吸氧的鼻孔，致使吸入氧浓度降低，患者术中氧饱和度Sp0₂出现一过性下降，最低下降至80%。我们通过使用喉罩及气囊辅助呼吸，增大氧流量和通气量，使低氧血症迅速改善并不再恶化，同时减轻CO₂在术侧胸腔重吸收，整个过程SpO₂维持在90%~95%这一安全范围。支气管吻合完毕，患者的通气状态立即恢复，低氧血症和高碳酸血症得到明显改善。

总之，本例患者在非插管硬膜外麻醉下行全胸腔镜下支气管切除术并取得成功。患者通过胸腔镜手术不仅实现了彻底切除癌肿而且保留了足够的肺组织及功能，并通过此种方法得到快速康复，术毕迅速清醒，术后很快进食水及离床活动，住院时间缩短。