胸腔镜下右中下肺支气管袖状肺叶切除

前言

外科手术是肺癌患者得以长期生存的最有效的治疗手段^[1]。当肿瘤侵犯上叶支气管开口、主支气管时，行单纯肺叶切除术已无法彻底清除肿瘤，全肺切除术又将严重损害肺功能。而支气管袖状切除术能在最大限度清除癌瘤的同时，又最大程度地保留患者健康肺组织及肺功能，减少并发症，在中央型肺癌手术治疗中有较好的疗效^[2]。支气管袖状切除术扩大了肺癌手术的适应证^[3]，而如果能在胸腔镜下进行，减轻了胸部组织器官的损伤和术后疼痛，则优点更为显著^[4]。

临床资料

女，18岁，因为活动后因心悸伴气短半年余，间伴有干咳，而在2013年5月18日入院。入院后做胸部CT提示右中肺不张(图1)，纤支镜检查示提示右主支气管开口肿物，病理活检结果提示“支气管黏液表皮样癌”(图2A)。做好手术前准备，2013年6月5日，在手术室全麻下行VATS右中下肺支气管袖状肺叶切除，淋巴结摘除术，术中见右中下肺阻塞性肺不张，右上肺过度胀气膨胀，气管旁隆突下淋巴结有肿大，予行右中下肺支气管袖状肺叶切除，淋巴结摘除(视频1)。气管断端送冰冻病理检查，结果示“未见癌残留”。术后病理结果示“支气管黏液表皮样癌”(图2B)，第2,4,7,8,11,12组淋巴结未见转移癌。手术后给予抗炎及对症治疗，恢复良好，术后第10天出院。手术后1个月，复查胸部CT扫描，显示右上叶支气管通畅(图3)。

图1 胸部CT提示右中肺不张。(A)肺窗；(B)纵隔窗

图2 支气管镜活检、术后病理均提示“支气管黏液表皮样癌”。(A)支气管镜活检；(B)术后病理

图3 术后复查胸部CT扫描显示右上肺支气管通畅

术前准备

患者术前均完成血液学检查，大小便常规、心电图、肺功能检查，全面评估患者全身情况及其对手术的耐受性，患者知情同意后施行手术。

手术方法

双腔气管内插管全身麻醉，健侧单肺通气，取健侧卧位。右腋前线第6肋间1 cm切口作观察孔，腋前线第4肋间5 cm切口作主操作孔，腋后线偏后第6肋间1 cm切口作副操作孔。进胸后解剖肺门，切断右下肺韧带，但发现右下肺过度充气，影响手术操作，遂先解部右中下肺支气管，将其横断，解除右下肺过度充气状态，分离右中下肺动静脉血管并切断，清除肺门纵隔肿大淋巴结，用3个0 prolene线将右上肺支气管与主支气管将端端吻合。吻合完毕后，胸腔内注水，试水无漏气后，放置右下胸管引流一条。纤维支气管镜吸痰并检查吻合口情况，提示吻合口通畅，遂缝合手术切口。

术后处理

全胸腔镜支气管袖式成形术后患者的处理与普通胸腔镜肺叶切除术患者基本相同，主要包括术后充分镇痛，预防性使用抗生素、化痰、鼓励患者充分咳嗽排痰、尽早下床活动等。复查胸部X线片提示残肺复张良好，全天胸腔引流量少于100 mL/天，拔除胸腔引流管。

讨论

目前，涉及支气管袖式成形的肺叶切除术，仍以传统开胸手术为标准术式，但开胸手术本身所带来的创伤也严重影响着患者术后的生活质量，其对胸壁呼吸肌群的破坏与创伤也增加了围术期的病死率。但是，有些中央型肺癌患者施行支气管袖式成形肺叶切除可达到与全肺切除同样的根治效果，可最大限度保留患者术后肺功能，改善患者生活质量并延长生存时间^[5]。应用胸腔镜辅助微创行支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除术可最大限度避免上述问题，但全胸腔镜手术对术者腔镜操作技术要求较高，需在选择合适的病例基础上，由具有熟练腔镜操作技术的胸外科医生完成支气管袖式成形术，以保安全。